从新指南看强化他汀治疗幻灯片

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从最新《2013ACC/AHAASCVD血脂指南》看血脂管理的临床实践讲者：单位：——立足强化、谨记优化、实行简化

1综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOL立足强化谨记优化实行简化

2流行病学研究表明——血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密切每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率(死亡数/1000)0125100755025150血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病风险减少2%.Framingham研究(n=5,209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29520025030001505040302010血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加2%GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12

315.9/13.27.92.8早期他汀研究充分证明——LDL-C是心血管疾病重要因素，他汀可使其有效降低并带来获益安慰剂MI率/100例受试者/5年22.64Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDCAREn=9,014n=4,159TC5.6mmol/lTC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/lWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622冠心病+正常胆胆固醇水平无冠心病+高胆胆固醇水平无冠心病+一般胆固醇水平+低HDL胆胆固醇水平冠心病+高胆胆固醇水平1994－1998主要他汀类研究

4GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.[Epubaheadofprint]高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004美国NCEPATPIII2007中国成人血脂异常防治指南高危100mg/dl极高危80mg/dl2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南高危<2mmol/L(77mg/dl)或≥50%高危<2.5mmol/L(<~100mg/dl)极高危<1.8mmol/L(70mg/dl)和/或≥50%2011欧洲ESC/EAS血脂异常治疗指南2012ESC心血管疾病预防指南一系列大型临床研究推动指南演变——强化降脂时代到来PROVE-ITHPSTNTJUPITER2013“ATPIV”?

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630%-50%≥50%新指南充分强调——有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913LDL-C临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。关键因素强效他汀中效他汀ASCVD减少ASCVD事件

7否ASCVD他汀获益组(>21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀>75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。

82013年7月《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》建议的证据基础：流行病学研究遗传学研究临床试验(RCT)病理学研究药理学研究代谢研究较小规模临床试验临床试验的荟萃分析动物实验/基础研究2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。

90LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防IAS再次强调LDL-C最佳目标为70mg/dL(1.8mmol/L)专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明LDL-C的最佳控制水平为70mg／dL（1.8mmol／L）或更低；将70mg／dL范围内的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。

10综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOL立足强化谨记优化实行简化不同指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准

11LDL-C目标降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？？？选药物：非他汀vs他汀选剂量：证据&安全性如何帮助我的患者达到目标？

12AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益缓释烟酸1500mgto2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40to80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d新指南不支持非他汀治疗的获益

13近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。P>0.05

14ILLUMINATE：Torcetrapib（托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）LDL-C25%HDL-C72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱（31个月）HDL-C72%主要终点CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0%vs8.3%,P=0.52）BarterPJ,etal.NEnglMed.2007Nov22;357(21):2109-22.SchwartzGG,etal.NEnglJMed.2012Nov29;367(22):2089-99.目前CETP抑制剂的研究也均以失败告终

15无获益HPS2-ThriveNiacin+DP1AnatagonistAIM-HighTrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBadyearsforHDLhttps://files.eventpilotadmin.com/out/2612.xpub/OEBPS/slide1.htmlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应

160LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防他汀获益已被反复证实，故新指南只对他汀治疗做明确推荐

17LDL-C目标降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？？？选药物：非他汀vs他汀选剂量：证据&安全性如何帮助我的患者达到目标？

18基于RCT证据——新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C≥50%每日剂量平均约降低LDL-C30%~<50%每日剂量平均约降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40†)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg‡普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。†仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量‡尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量有充分证据的高强度他汀仅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg

19阿托伐他vs.辛伐他汀复合次要终点HR(95%CI)P值主要心血管事件^0.87(0.78-0.98)0.02任一CHD事件#0.84(0.76-0.91)<0.001任一心血管事件†0.84(0.78-0.91)<0.001复合次要终点研究未对阿托伐他汀40mg剂量作单独分析，研究结果均为全组患者的结果指南剂量推荐中明确指出：阿托伐他汀40mg数据仅基于该试验不能耐受80mg而减为40mg的13%患者得到的该次要终点。PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437-45.多中心前瞻性随机开放性研究（8,888例既往急性MI患者）*定义为冠心病死亡，非致死性急性MI住院治疗或心脏骤停复苏^任一主要事件加卒中；#任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定性心绞痛住院治疗；†前者中任一事件加因初始诊断充血性心衰和外周动脉疾病住院治疗048121612345辛伐他汀(n=4,449)阿托伐他汀(n=4,439)HR0.89(0.78-1.01),P=0.07主要终点：主要冠脉事件累积风险,%自随机入组起时间(年)中位随访在4.8年无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则减量至40mg/d-24周时250例(6%)-研究结束时587例(13%)IDEAL研究——未提供直接阿托伐40mg数据，且暴露阿托伐80mg安全问题

20心脏保护研究(HPS)表明——辛伐他汀40mg带来显著血管事件获益根据基线LDL-C的主要血管事件SIMVASTATIN安慰剂(10269)(10267)比值比&95%CISTATIN更好安慰剂更好入组时血脂水平LDL-C(mg/dl)282(16.4%)668(18.9%)358(21.0%)871(24.7%)<100100<1301083(21.6%)1356(26.9%)1302033(19.8%)2585(25.2%)ALLPATIENTS0.40.60.81.01.21.4Clin.Cardiol.Vol.27(Suppl.III)June2004

21TNT研究表明——阿托伐他汀80mg将LDL-C降得更低，进一步降低事件主要心血管事件累积发生率％相对危险降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14

22JUPITER研究表明——瑞舒伐他汀20mg显著降低心血管风险达44%*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207可定40mg未在中国上市瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症CV-1103-CR-00630123456789012345年安慰剂n=8901瑞舒伐他汀20mg/dn=8901出现主要终点患者的百分比%风险率：0.56(95%CI:0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25JUPITER研究既往无CAD病史(n=17802)男性≥50岁;女性≥60岁LDL-C<130mg/dLhsCRP≥2.0mg/L

23新指南明确指出，并非所有他汀剂量均有充分证据剂量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5mg--------10mgAURORA1CARDS3,ASCOT−LLA420mgJUPITER2----IDEAL5,SEARCH1040mg--------HPS1180mg----IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9FDA不推荐1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据；由于“他汀6原则”，为验证终点差别，故临床试验只选用最大剂量阿托伐；无任何数据说明阿托伐10至80mg之间剂量是否足以获益！证据无证据

24为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期≥4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系.VOYAGER荟萃分析12(n=32,258)*p<0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比†p<0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比##p<0.01阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比#p<0.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比†*###510201020408040801020剂量(mg)↓50%##AURORA1JUPITER2CARDS3,ASCOT−LLA4IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9IDEAL3,SEARCH10HPS111.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.12.NichollsSJ,etal.AmJCardiol.2010;105(1):69-76

25同时充分数据表明，瑞舒伐他汀(≤20mg)稳定逆转亚裔人群动脉粥样硬化斑块研究种族平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)REACH1中国11改善成分CIMT荟萃2中国11.4逆转JART3,4日本7.9延缓COSMOS5日本16.9逆转ARTMAP6韩国10逆转Hongetal7韩国20逆转瑞舒伐他汀已在36个国家及地区获批稳定延缓动脉粥样硬化的适应症（包括10个亚太地区市场）瑞舒伐他汀(≤20mg)稳定逆转亚裔人群动脉粥样硬化斑块的研究1.Duetal,PresentedattheAmericanCollegeofCardiologymeeting2013.Poster1184-369.2013；2.Under-review.3.NoharaetalCircJ.2012;76(1):221-9;4.NoharaetalCircJ.2013;77:1526-33.5.Takayamaetal.CircJ.2009;73:2110-17.6.Leeetal.AmJCardiol.2012;109:1700-1704.7.Hongetal.CircJ.2011;75(2):398-406.

26新指南强调——在开始服用他汀前，医生应与患者一起评估潜在不良反应及药物相互作用等RätzBravoAE,etal.DrugSaf.2005;28(3):263-75.CzirakyMJ,etal.AmJCardiol.2006;97(8A):61C-68C.充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书CYP3A4是他汀药物相互作用的最重要原因他汀由于与CYP3A4作用，肌肉及其他不良反应显著增加

27瑞舒伐他汀90%原形排泄，10%经CYP2C9排泄，无3A4引起的药物相互作用；阿托伐经过CYP3A4代谢

282013年10月CFDA要求他汀类说明书补充修改不良反应及药物相互作用部分，特别强调CYP3A4相互作用

29临床上众多药物主要经CYP4503A4代谢BellostaS,etal.Circulation.2004;109(23Suppl1):III50-7.WilliamsS,etal.Psychosomatics2007;48(6):537-47.主要经CYP4503A4代谢的药物1诱导剂抑制剂苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、奥美拉唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、三环类抗抑郁药物、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、环孢霉素A、他克莫西、咪达唑仑、皮质激素、他莫昔芬、蛋白酶抑制、咪拉地尔、地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑主要经CYP4503A4代谢的心血管药物2降压药地尔硫卓、拉西地平、硝苯地平、维拉帕米、尼莫地平、卡维地洛抗心律失常胺碘酮、奎尼丁、普罗哌酮抗凝药物氯吡格雷、阿加曲班

30如何避免药物相互作用的不良影响柯元南等.中华老年心脑血管病杂志.2007年9月第9卷第9期:577-8.在临床工作中尽量减少用药种类医师应详细了解每一种药物的药理学特点在用药过程中要注意监测减少药物相互作用积累用药经验

31阿托伐他汀随剂量增加，肝酶增高发生率显著升高32对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013Jul1;6(4):390-9.*与对照组相比：P<0.05阿托伐他汀瑞舒伐他汀≤5mg>5-≤10mg>10-≤20mg>20mg

32辛伐他汀和阿托伐他汀剂量由40mg增至80mg时，LDL-C降幅只多5%-6%，而肌肉或肝功能异常风险增加4-5倍DavidsonMH.AmJCardiol.2002Nov20;90(10B):50K-60K.

33谨慎选择安全、有证据、可使患者达到治疗目标的他汀VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期≥4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系NichollsSJ,etal.AmJCardiol.2010;105(1):69-76.VOYAGER荟萃分析(n=32,258)*p<0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比†p<0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比##p<0.01阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比#p<0.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比†*###510201020408040801020剂量(mg)↓50%##AURORA1JUPITER2CARDS3,ASCOT−LLA4IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL91.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.考虑到种族差异，虽然瑞舒伐最大剂量40mg已在一些亚太市场获批，但未在中国上市，获批的瑞舒伐他汀20mg是安全的；而阿托伐80mg是全球范围最大剂量。临床实践中有多少中国患者能够长期耐受大剂量他汀？安全性？IDEAL3,SEARCH10HPS11

34综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOL立足强化谨记优化实行简化不同指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准谨慎选择安全、有证据、可使患者达到治疗目标的他汀瑞舒伐他汀10mg、20mg是优选

35指南推荐人群LDL-C治疗目标2011ESC/EAS血脂异常管理指南简介1极高危人群*1.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2确诊的CAD21.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC糖尿病指南3极高危^糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L或降幅≥50%2013国际动脉粥样硬化学会建议书：血脂异常管理的全球建议ASCVD1.8mmol/L2013他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者1.8mmol/L或降幅≥50%1.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.2.MontalescotG,etal.EurHeartJ2013;34:2949-3003.3.RydénL,etal.EurHeartJ2013;34:3035-87.4.http://www.athero.org/download/IASPP_Guidelines_ExSummary_20131011.pdf5.王拥军.中国卒中杂志2013;8:565-575.*确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分≥10%均被定义为极高危患者^合并经证实的CVD,严重CKD或≥1个CV危险因素和/或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病综观近期血脂指南及他汀类共识：对于极高危患者，LDL-C治疗目标均为降幅≥50%或降至1.8mmol/L

36对于以下2类高危人群：缺少基线数据无法计算LDL-C降幅无法达到LDL-C1.8mmol/L目标值处方合适的他汀，使其至少达到一个目标。简化临床实践操作评评估患者风险，判断治疗目标选依目标选择有证据的他汀剂量查与患者共同评估药物不良反应及药物相互作用风险达处方合适他汀/剂量，使患者达到治疗目标对于所有需要降脂治疗的人群：

37综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”KOL立足强化谨记优化实行简化不同指南仍均强调极高危人群LDL-C目标值为降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，定义人群更广更准谨慎选择安全、有证据、可使患者达到治疗目标的他汀瑞舒伐他汀10mg、20mg是优选极高危人群至少达到LDL-C降幅≥50%或1.8mmol/L之一；降脂诊疗“评、选、查、达”步步为营

38谢谢！

39Backup

40AURORA亚组：瑞舒伐他汀可降低糖尿病患者的致死或非致死性心脏事件HoldaasH,etal.JAmSocNephrol.2011Jul;22(7):1335-41.随机化后时间（天）累积事件发生率（%）安慰剂组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组安慰剂组CV-1308-CR-0411有效期为2013-08-22