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视力下降原因分析
1光线折射神经冲动传导物体－－→屈光系统－－→视网膜－－－→视觉中枢视觉的产生
2视力下降该如何思考？１、测视力若远近视力都下降 矫正 屈光不正验光屈光间质混浊眼底病变球后/视路病变伪盲/癔症／皮质盲弱视视力无提高
3２、根据视力下降的时间一过性：视力在24小时（通常1小时）内恢复突然性伴眼部红痛（疼痛性）不伴眼部红痛（无痛性）渐进性
4一过性视力丧失单眼：视网膜中央动脉痉挛动脉硬化、高血压（一过性供血不足）偏头痛双眼：原发性低血压椎基底动脉供血不足颅内压增高波动所致视乳头水肿过度疲劳、饥饿、紧张
5突然视力下降（伴疼痛）角膜炎急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎眼外伤视神经炎眼内炎多见于眼前段炎症性的疾病及外伤
6突然无痛性视力下降血管性疾病：CRAO视神经病变：AION(缺血性视神经病变)外 伤：玻璃体积血视神经挫伤视网膜震荡视 网 膜：视网膜脱离主要表现为眼后段的病变
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9球后视神经炎皮质盲癔病伪盲瞳孔反射RAPD(+)*瞳孔大小及对光反应存在偶有强直或扩大存在视野中心暗点全盲螺旋性向心性缩小？VEP异常异常正常正常恐吓瞬目试验存在消失存在存在RAPD（+）:相对性传入性瞳孔传导阻滞
10眼底病范围玻璃体病视网膜病变视神经和视路病
11正常眼底视盘：颜色淡红边界清楚C/D约0.3视网膜：颜色有无出血、渗出血管：走行A:V=2:3黄斑：中心反射清楚
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15视网膜的临床功能检查视力对比敏感度暗适应视野瞳孔对光反射色觉Amslertest视觉电生理（ERG,VEP,mfERG）
16眼底疾病的常见症状主诉：视力下降（急缓，程度）眼前黑影（飘动，固定）视物变形视野缺损眼前闪光感色觉障碍既往史全身疾病屈光不正外伤
17视网膜疾病的常见眼底改变1、视网膜水肿细胞内水肿细胞外水肿
18正常眼底FFA表现黄斑囊样水肿
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22本节课重点讲述下面几个内容视网膜中央动脉阻塞（CRAO）视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视网膜脱离(RD)视乳头炎与视乳头水肿眼与全身病
23病例146岁患者，女，“右眼视力突然急剧下降半小时”，无眼红、眼痛，近3天曾数次出现一过性黑朦。有高血压病史5年。查体：右眼视力：FC／15cm，矫正视力无提高，瞳孔散大，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，眼底如图
24病例1诊断？视网膜中央动脉阻塞（OD）病因：大部分患者确切病因不明视网膜血栓形成和血管闭塞是常见病因心脏来源的栓子颈动脉疾病动脉粥样硬化动脉周围炎血液系统疾病
25视网膜中央动脉阻塞诊断要点：单眼无痛性急剧视力下降、甚至无光感发作前可能有一过性黑曚患眼瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在特征性眼底改变
26白--视网膜水肿，灰白色混浊细--视网膜动脉明显变细，管径不均呈串珠样，血柱中断红--黄斑“樱桃红点”
27FFA动脉充盈延迟静脉回流时间延长动脉细或成串珠状可出现动脉前锋
28病变局限于分支供血区动脉充盈时间延长阻塞的血管荧光缺损FFA颞上分支血管管径变细阻塞区视网膜水肿混浊视网膜分支动脉阻塞
29治疗眼科的危急症分秒必争及时抢救！原则扩张血管（硝酸酯类，中成药）吸氧降低眼压（压迫眼球，前房穿刺，药物）抗凝剂（阿斯匹林，潘生丁）改善微循环（葛根素、血栓通）治疗原发病
30病例255岁患者,男，左眼视力突然下降3天，无眼红、眼痛，有高血压病史10年。查体：左眼视力0.05/矫正无提高,眼压17mmHg，晶体皮质混浊，眼底如图
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33视网膜中央静脉阻塞诊断要点：多见于50岁以上的中老年人，与动脉硬化、高血压有关不同程度的视力减退或视野缺损，常突然发生，也可表现为几天内视力缓慢下降特征性眼底改变及荧光造影（FFA）并发症多
34视乳头边界不清静脉扩张，迂曲火焰状出血视网膜水肿、渗出特征性眼底改变
35FFA视网膜新生血管黄斑囊样水肿毛细血管无灌注区形成
36CRVO分型缺血型非缺血型并非两种完全不同的疾病是轻型与重型，不完全阻塞与完全阻塞的不同阶段的临床表现非缺血型可向缺血型转化FFA是鉴别缺血型与非缺血型最重要的检查手段
37并发症黄斑囊样水肿视网膜新生血管牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼
38视网膜分支静脉阻塞(branchretinalveinocclusion,BRVO)多发生于动静脉交叉处，动脉机械性压迫造成视网膜病变局限于分支引流区域
39治疗病因治疗：治疗全身系统疾病药物治疗：中药活血化淤类（慎用抗凝剂、纤溶剂等药物）激光治疗：黄斑水肿、广泛毛细血管无灌注区、虹膜新生血管等手术治疗：大量玻璃体积血不能吸收可行玻璃体切割术
40预后相关因素视网膜无灌注区大小视网膜受累范围有无侧支循环病程缺血型：预后差非缺血型：预后好，但可转为缺血型
41思考：视网膜静脉阻塞与动脉阻塞的区别？视力下降方式视力下降程度眼底改变在早期以出血为主，出血特征主要并发症－－黄斑水肿晚期主要改变－－黄斑囊变，渗出，血管白线，新生血管，玻璃体出血，青光眼
42病例342岁患者，男，“右眼视力下降1月余，伴闪光感，眼前固定黑影”查体：右眼视力0.1,矫正视力无提高，眼前段无特殊，玻璃体混浊。眼底检查：右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔。
43病例3诊断？裂孔源性视网膜脱离(OD)Rhegmatogenousretinaldetachment（RRD）诊断要点症状：飞蚊闪光感幕样遮挡视力下降视物变形体征：全面检查，寻找所有裂孔灰白色隆起的视网膜辅助检查：B超（用于屈光间质混浊时）
44视网膜脱离的解剖学特征神经上皮层色素上皮层
45视网膜脱离类型孔源性视网膜脱离（最常见）渗出性视网膜脱离牵引性视网膜脱离
46病因：视网膜变性：囊样变性、格子样变性玻璃体改变：液化、浓缩、牵引外伤遗传高度近视和眼外伤是高危因素孔源性视网膜脱离
47格子样变性
48马蹄形裂孔巨大裂孔
49鱼嘴样裂孔马蹄形裂孔
50黄斑裂孔
51治疗治疗原则：封闭视网膜裂孔治疗目的：封闭视网膜裂孔促使神经上皮与色素上皮贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵引治疗方法：外路：巩膜扣带术内路：玻璃体切割
52外路－巩膜扣带术内路－玻璃体手术视网膜脱离复位术分类
53病例 435岁患者，男，左眼视力逐渐下降，伴眼球转动痛1周，否认全身性疾病PE：Vod1.0，Vod0.02（矫正无提高）OD:正常OS:眼底如图视乳头充血，水肿，边界不清,视盘周围小出血点，黄斑中心凹反光清
54病例533岁患者，男，右眼一过性视物模糊1周伴恶心，头痛。否认糖尿病、高血压病史。查体：Vod：1.0,Vos：1.0BP：130/80mmHg裂隙灯检查正常。OD：视乳头水肿>3D,边界不清，视网膜血管迂曲、扩张。OS：正常
55病例4诊断？视神经炎os诊断要点：多为单眼，少数为双眼严重视力障碍，骤降至数指甚至无光感，可伴眼球转动痛瞳孔不等程度散大，直接对光反应迟钝/消失色觉改变视野中心暗点或向心性缩小VEPP100潜伏期延长，振幅降低
56视乳头水肿od颅内占位性病变？－最重要、最常见的原因，CT或MRI检查以尽早除外颅内占位病变诊断要点：常为双侧视力早期无影响或轻度下降，晚期视力丧失伴颅内压增高表现体征：早期视盘充血，边界不清，水肿>3D晚期视盘萎缩，颜色苍白病例５诊断？
57疾病视乳头水肿视乳头炎视乳头血管炎假性视乳头炎原因颅内高压炎症、全身病、中毒可能与过敏有关先天，远视眼别双眼，患侧更重单眼或双眼多单眼双眼或单眼视力早期正常急剧明显下降正常或轻度下降或突然减退正常或者不良视乳头隆起3D以上低于3D低于3D不隆起视乳头周围出血渗出较多较少较少无视网膜血管动脉细，静脉努张动静脉轻度努张动静脉迂曲张动静脉轻张神经系统状有通常无无无视野早期生理盲点扩大，晚期周边视野向心性缩小早期中心暗点，周边视野向心缩小，色觉缺陷正常或者向心性缩小，生理盲点扩大正常头颅CT有改变通常无无无预后根据病因一般好良性良性视力恢复逐渐较快较快或者逐渐无视神经萎缩数月或者1-2年1-2月一般不发生无
58眼与全身病许多疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统某些疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科强调原发病的治疗
59高血压性视网膜病变(HRP)Ⅰ级：血管收缩、变窄（功能性）－－正常Ⅱ级：视网膜小动脉硬化，动静脉交叉征浅层出血、硬性渗出－－基本正常Ⅲ级:Ⅱ级＋棉绒斑－－心肾功损害Ⅳ级:Ⅲ级＋视乳头水肿（急进型/慢性突然加重）－－严重损害意义：判断预后，五年生存率Ⅰ级（70%）Ⅳ级（1%）分级：
60高血压病II期动静脉交叉压迫
61高血压视网膜病变Ⅲ级棉绒斑
62高血压病IV期视乳头水肿星芒状渗出
6368岁患者，女，双眼视力逐渐下降1年余，无视物变形，糖尿病史10年。查体：Vod0.1,Vos:0.2,双眼矫正视力无提高，双眼晶状体皮质混浊，双眼底如图。病例６
64病例６ 诊断？糖尿病视网膜病变（Ⅲ期）诊断要点：糖尿病史特征性眼底表现
65糖尿病视网膜病变分期（1984）非增殖型NPDRI有微动脉瘤或并有小出血点II硬性渗出及出血III软性渗出或并有出血增殖型PDRIV新生血管或并有玻璃体积血V新生血管和纤维增殖膜VI并发视网膜脱离
66单纯性Ⅰ期“红”血管瘤或并有小出血点
67单纯性Ⅱ期“黄”黄白色硬性渗出或并有出血点
68单纯性Ⅲ期“白”有白色软性渗出或并有出血点
69眼底有新生血管或并有玻璃体出血DR增殖型Ⅳ期
70PDR5新生血管和纤维增殖膜PDR6并发视网膜脱离
71治疗控制血糖全视网膜光凝：破坏性治疗，牺牲周边部视网膜，获得中央较好视力玻璃体手术（适应证）玻璃体积血玻璃体牵引视网膜脱离
72谢谢！
