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专科护理单：压疮（伤口）护理单广州医学院荔湾医院伤口护理小组
1压疮（伤口）专科护理单：压疮风险护理单压疮（伤口）护理单压疮报告单广州医学院荔湾医院病历书写规范临床经验
2压疮（伤口）专科护理单护理目标：压疮风险护理单：评估患者筛选高危人群提供依据压疮护理单：评估伤口提供依据同时填写压疮上报单
3压疮风险护理单适用范围：疾病因素：感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、心功能不全、休克、高龄、消瘦、水肿等生活自理能力不足缺乏自我护理概念
4评估时机：压疮风险护理单急性患者：入院时进行评估此后每48小时评估一次病情变化随时评估长期护理患者：入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次病情变化随时评估患者有压疮时评估压疮护理单
5书写说明：护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名
6压疮风险护理单书写说明：请在适当档目画“√”评估结果说明：Norton量表评分①中度危险（10-14分）②高度危险（8-10分）③极度危险（8分以下）
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9Norton量表评分说明：精神状况灵敏对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感冷淡对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反应迟钝、被动混乱语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失昏迷意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应
10Norton量表评分说明：活动能力可自由活动户外和室内行走自如步行/需要帮助行走短距离需要帮助轮椅行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅卧床限制卧床，不能下床
11Norton量表评分说明：移动能力不受限不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变轻微受限能经常独立地做微小的四肢或身体移动非常受限做微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动完全受限如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变
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15压疮部位：直接在人体图中注明，并用文字简要描述1右半脸14右大腿27左手背40右足跟2左半脸15右小腿28右上臂后部41左趾上部3前颈16右踝（内/外）29右前臂后部42左足背前部4右胸17左大腿前部30右手背43左足背后部5左胸18左小腿前部31左背下部44右趾下部6右上臂前部19左踝（内/外）32右背下部45右足底前部7右前臂前部20左枕部33左臀部46右足底后部8右手掌21右枕部34左大腿后部47右趾上部9左上臂前部22后颈35左小腿后部48右足背前部10左前臂前部23左背上部36左足跟49右足背后部11左手掌24右背上部37右臀部50左趾下部12上腹部25左上臂后部38右大腿后部51左足底前部13下腹部26左前臂后部39右小腿后部52左足底后部
16相关知识：压疮的分期Ⅰ期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借护理措施加以矫正Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡Ⅲ期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见Ⅳ期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
17Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整出现指压后放松不会变白的红印
18Ⅱ期：累及真皮层但未穿透可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感
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22仰卧位时压力显示：脚后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg30mmHg30mmHg
23脚踝肩/肩胛侧卧位时压力显示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHgmmHg30mmHg臀部骨头
24压疮的测量：测量工具1.直尺——测长宽2.无菌棉签、探针——测深度、潜行3.消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、面积
25压疮的大小：身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽×深单位统一用厘米（cm)表示。8cm（长）10cm（宽）13cm（最长）宽（横轴）长（纵轴）
26伤口的潜行深度：用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点操作流程清洗伤口把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入伤口最深处在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度右臀3～6点间有一2cm潜行
27压疮表面积的测量清洗伤口将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状压疮容量的测量清洗伤口用透明薄膜把伤口粘紧用注射器将生理盐水注入伤口腔吸出生理盐水，记录
28书写说明：黄色、黑色、红色、粉红色用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示压疮基底的颜色如:黄色腐肉占伤口50%红色占伤口50%
29黑期：局部血供不足 组织坏死 伴有结痂 呈棕色、灰色、黑色 表面干燥黄期：炎性渗出阶段存在黄色腐肉和坏死的细菌黄色或白色组织呈纤维状无活性
30红期：肉芽组织增生阶段 呈暗红，浅红，深红 或牛肉红 主要特点同肉芽组织粉期：上皮化阶段
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33书写说明：压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称负压治疗注明负压的方式和压力Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明；特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名
34相关知识：压疮渗出液的颜色黄色、褐色：伤口有腐肉，物质由肠道或泌尿道漏管流出绿色：绿脓杆菌感染脓性：白血细胞及细菌混浊、黏稠：炎症或感染粉红色或红色：红细胞或微丝血管损伤清澈：肉芽组织渗出液
35压疮（伤口）护理单：有压疮病人责任护士检查评估病人填写压疮伤口护理单审核者签名压疮病人评估流程压疮（伤口）护理单示范
36压疮报告单的使用：压疮病人报告流程责任护士填写压疮报告单必要时伤口小组会诊护理质量委员会/伤口小组跟进病人出院责任护士填写病人出院情况报告科片长核查上级护士意见压疮报告单示范
37高危压疮、压疮病人上报程序病人入院护士审核科室护士长审核高危压疮病人审核负责人员压疮病人审核负责人员正常上班时间节假日值班护长
38病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？上报总值，对吗？
39病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。
40高危压疮病人审核负责人员：外科片：李芳玲、谢绮妮内科片：黄正兰、黄艺云妇产科片：何丽霞外科片：李芳玲内科片：聂再芳妇产科片：何丽霞压疮病人审核负责人员：伤口护理小组护理质量委员会
41谢谢谢谢大家！
