心室预激--心电图

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预激综合征pre-excitationsyndrome温州市人民医院-心电功能科-心电教学组-钱成环

1基本概述预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。

2病因现已公认，预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某此先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。电生理研究证明，旁路的传导速度快，心房冲动部分经旁路快速下传，提前到达旁路的心室端，激动邻近心肌，从而造成心室提前激动和改变心室肌正常兴奋顺序，其结果是心电图上QRS波群畸形，起始部分有预激波（δ波）。

3病因已知的旁路有下列几种，同一患者可有多种旁路①房室旁道（Kent束）心房与心室之间通常只有房室束相连，其他部分则由纤维环将心房肌和心室肌隔开，冲动从心房向心室的传导只能通过房室结和房室束。但少数人在纤维环浅面出现另一束连接心房肌和心室肌，称kent束。kent束可出现在左右房室环的任何部位，也可出现在间隔内，以左房室环的后外侧，右房室环的外侧和后间隔区较多见

4②Mahaim纤维分为结室副束和束室副束，前者由房室结直接发出纤维于室间隔心肌；后者由房室束或束支主干直接发出纤维连于室间隔心肌。③James旁路束后结间束的大部分纤维和前、中结间束的小部分纤维可绕过房室结右侧面止于结的下部或止于房室束的近侧部，构成旁路纤维

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6一、W-P-W综合征（典型预激综合征）：是指窦性或房性激动通过kent束下传心室。二、L-G-L综合征：激动通过james束下传心室。三、传统的Mahaim纤维又称为结-室旁道、束-室旁道或变异型预激综合征。根据以上的三束纤维将预激综合征分为以下三种：

7典型预激综合征（W-P-W综合征）是指窦性或房性激动通过kent束下传心室。心电图特征①P-R间期缩短（多为0.08～0.11s），偶有短至0.06s或长达0.20s,这与激动在心房内传导速度、房室结-希浦系统的传导速度及房室旁道的传导速度快慢有关。②有“δ”波，约占0.03～0.06s，与预激程度有关。③QRS波群时间增宽，一般≥0.11s，视心室预激程度，其形态、时间可呈“手风琴”改变。④P-J间期正常≤0.27s⑤继发性ST-T改变。1

8L-G-L综合征激动通过james束下传心室，又称为房-结旁道或房束（希氏束）旁道或短P-R间期综合征，无房室交接区生理性0.05～0.10s延搁。⑴心电图特征：①P-R≤0.10s；②无“δ”波，QRS波形、时间均正常或呈束支阻滞型。⑵诊断问题：必须具备P-R≤0.10s，无“δ”波，QRS波形正常及反复发作心动过速史这4个条件，方能诊断L-G-L综合征。若仅有P-R间期缩短、QRS波形正常，临床上无反复发作心动过速史者，则不宜诊断为L-G-L综合征，而应诊断为短P-R间期。

9传统的Mahaim纤维传统的Mahaim纤维又称为结-室旁道、束-室旁道或变异型预激综合征。多位于右心室，QRS波形呈左束支阻滞图形。心电图特征①P-R间期正常或延长（合并一度房室传导阻滞时）②有“δ”波③QRS波群呈左束支阻滞图形，时间增宽，但＜0.15s④I导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏（0~75°）⑤胸前导联QRS主波由向下转为向上的过渡区在V4导联之后⑥有继发性ST-T改变。

10临床特征预激综合征患者常出现反复发作阵发性室上性心动过速、阵发性心房颤动及扑动，可引起血液动力学改变，易误诊为室性心动过速；少数患者可出现快-慢综合征引起晕厥发作存在kent束的风险性当kent束不应期缩短时，若发生逆向型房室折返性心动过速、心房扑动和心房颤动，则可引起极快的心室率，尤其是平均R-R间期≤0.25s或最短R-R间期≤0.18s者，易恶化为心室颤动而危及生命。

11预防、治疗、禁忌预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。

12预防、治疗、禁忌如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者，有定位后用电、射频、激光或冷冻消融，或手术切断旁路，预防发作的适应征。

13谢谢

14影响预激程度的因素预激程度反映了激动由房室旁道下传除极心室肌的数量，由此决定了波的大小、P-R间期的长短及QRS波群畸形的程度。⑴旁道起始部位：即旁道束的心房位点，离窦房结越近，冲动抵达旁道束所需的时间越少，其预激程度越大，如右侧旁道较左侧旁道预激程度大。⑵激动在心房内的传导时间：激动从窦房结抵达旁道束和从窦房结抵达房室结传导时间的关系，若前者所需时间越少，则预激程度越大

15影响预激程度的因素⑶激动在旁道、正道传导时间的长短及其差值：旁道传导时间（指激动从旁道束插入心房部位传至插入心室部位所需的时间）取决于旁道的传导速度和长度，如旁道束越短或传导速度越快，则预激程度越大。因此，当旁道束的起始端离窦房结越近激动抵达旁道束插入心房的部位越早、激动在旁道束内传导时间越短，则预激程度越大。

16传统分型与定位主要根据“δ”波、QRS主波方向来分型和定位。⑴A型预激：V1～V6导联“δ”波、QRS主波方向均向上，为左侧房室旁道、左心室后低部预激。⑵B型预激：V1、V2导联“δ”波、QRS主波方向向下，V5、V6导联向上，为右侧房室旁道、右心室侧壁预激。⑶C型预激：V1、V2导联“δ”波、QRS主波方向向上，V5、V6导联向下，旁道位于左心室外侧壁，此型罕见。