唐利立教授指南(上)

《唐利立教授指南(上)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（上）2013版解读

1乳腺癌严重危害全世界女性健康GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90

2Unpublisheddata中国乳腺癌发病现况与年龄分层2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（inallregistryarea）

3《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告规范……共计16章节

4产生方法：提出草案2006.06专家评审2006.09共识会议2006.11意见反馈和三轮修订2006.12-2007.0307版发布及巡讲2007.04-2007.12对07版修订2008.10对09版修订2011.04对11版修订2013.05《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer

5

6指南推广《指南》全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市））长沙（湘）、宁波（浙）、上海（沪）、郑州（豫）石家庄（冀）、福州（闽）、深圳（粤）、沈阳（辽）重庆（渝）、广州（粤）、杭州（浙）、温州（浙）南昌（赣）、南京（苏）、长春（吉）、成都（川）济南（鲁）、烟台（鲁）、西安（陕）、北京（京）合肥（徽）、武汉（鄂）……参加6000余人次

72013版目录一　乳腺癌筛查指南二　常规乳腺X线检查和报告规范三　乳腺超声检查和报告规范四　常规乳腺MRI检查和报告规范五　影像引导下的乳腺组织学活检指南六　乳腺癌术后病理诊断报告规范七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十　乳腺癌全身治疗指南十一　乳腺癌患者康复治疗共识十二　乳房重建与整形临床指南十三　乳腺导管原位癌治疗指南十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南

8重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南

9重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南

10乳腺癌外科发展历程“Radical”Meyer.1891Halsted.1894“Extended”Margottini.1949Urban.1951“Modified”Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992

11保乳手术－临床试验临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率%（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗

12开展保乳治疗的必要条件外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作患者主观意愿客观条件成熟医疗单位应该具备相关的技术和设备条件

13适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑

14乳腺癌保留乳房治疗保乳治疗的绝对禁忌证同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌

15乳腺癌保留乳房治疗相对禁忌证活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差肿瘤直径大于5cm者靠近或侵犯乳头（如乳头Paget’s病）广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌

16手术标本的规范处理原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面钙化灶活检时行钼靶摄片缝线标记

17保乳标本的病理取材规范病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材

18腋窝处理腋窝淋巴结清扫或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术T1-2N0M0ALND随访SLN-肿块切除+SLNBSLN+ProbeSentinalLymphNodeDissection保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯

19即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高一些中心近5年明显下降合理的比例范围?美国单中心保乳治疗数据

20保乳后放疗保乳术后放疗↓近70％的5年复发风险↓17％的15年死亡风险复发事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.

21保乳后放疗适应证原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗70岁以上、Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗NEnglJMed2004;351:971-7.

22与综合治疗的时间配合需要辅助化疗化疗后2-4周内开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用不需辅助化疗在术后8周内开始放疗术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗

23监测保乳治疗后患侧乳房复发*真正(confinedtotheoriginalquadrant)*其他(involvingoutsidetheoriginalquadrant)FreedmanGM.IntJRadiatOncolBiolPhys,2005.

24重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南

25乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：准确确定腋淋巴结病理学状况对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND）显著降低并发症，改善生活质量。

26开展SLNB的必要条件多学科协作外科、影像科、核医学科、病理科等学习曲线开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。知情同意

27SLNB指征适应证有争议的适应证禁忌症早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除炎性乳腺癌临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史临床N2期腋窝淋巴结单灶或多中心性病变导管内癌性别不限临床可疑腋窝淋巴结年龄不限新辅助化疗肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检

28SLNB操作规范示踪剂包括蓝染料和核素标记物推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂SLN的术中诊断推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性,均行ALND。有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术SLN的术后诊断金标准是逐层切片病理检测联合或不联合免疫组化染色

29不同转移类型的腋窝处理宏转移ALND是标准治疗国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND微转移单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。ITC和SLN阴性不再推荐施行ALND

30鸣谢《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》编撰组中国抗癌协会乳腺癌专业委员会全体常委和委员谢谢！http://www.shbcc.com/http://www.shmu.edu.cn/zhlyy/html/