全凭静脉与吸入麻醉-ppt课件

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全身麻醉的最新进展和挑战静安——理想的静脉麻醉药

1吸入麻醉的应用标志着现代麻醉学的诞生现代麻醉学是在1846年10月，以吸入麻醉剂乙醚在美国波士顿麻省总医院的公开演示成功为标志的；吸入麻醉具有可控性强，体内消除迅速，苏醒快等优点；但是，随着吸入麻醉在临床的应用，其缺点也日趋凸现，如对空气的污染、对术后认知功能的损害等，越来越受到人们的重视。

2吸入麻醉剂——对手术室空气的污染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究目录

3麻醉结束时没有关闭流量控制阀不匹配的面罩回路的氧气冲洗挥发罐内加药气管导管无套囊（如儿科）儿科回路二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析开放/紧闭回路医院排放系统的阻塞医院真空处理系统的调节不当泄漏检查高压系统低压系统钠石灰罐的安装氧气环路体外循环回路关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.中华医学会麻醉学分会在2007年制定的《关于处理麻醉气体泄漏的指导意见》中指出——吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免的手术室泄露污染的原因麻醉技术麻醉机的输送和清除系统

4日常职业操作均可能接触吸入麻醉药有研究显示：儿童吸入七氟醚，麻醉科医师接触的七氟醚浓度可达2ppm经体外循环吸入地氟醚，外科医师和灌注师吸入的地氟醚浓度可达0.5ppm

5使用吸入麻醉药的最大顾虑——对工作环境空气污染所可能产生的不良后果《关于处理麻醉气体泄漏的指导意见》中华医学会麻醉学分会2008年5月

6长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒长期接触麻醉废气*可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少1.关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.*麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。

7美国麻醉医师学会（ASA）对手术室工作人员进行的研究显示——1.AmericanSocietyofAnesthesiologistsAdHocCommitteeontheEffectofTraceAnestheticsontheHealthofOperatingRoomPersonnel.Occupationaldiseaseamongoperatingroompersonnel:anationalstudy.Anesthesiology.1974Oct;41(4):321-40.2.Knill-jonesRP,RodriguesLV,etal.Lancet.1972Jun17;1(7764):1326-8.3.RosenbergP,KirvesA.ActaAnaesthesiolScandSuppl.1973;53:37-42.4.AxelssonG,RylanderR.IntJEpidemiol.1982Sep;11(3):250-6.5.SpenceAA,Knill-JonesRP.BrJAnaesth.1978Jul;50(7):713-9.6.CohenEN,BellvilleJW,etal.Anesthesiology.1971Oct;35(4):343-7.手术室工作妇女自然流产风险肝脏疾病风险女性肾脏疾病风险风险增加比例（%）30%50%30%麻醉废气导致自然流产、子女先天异常、肝肾疾病及宫颈癌的风险增加50403020100

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10吸入麻醉剂——对手术室空气的污染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究目录

11术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）所带来的家庭和社会问题随着社会老龄化的进程而日趋严重

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131.ZhongcongXie,August17,2008.2.SeattleLongitudinalStudyofAgingBerlinAgingStudy.记忆力，注意力以及信息加工处理速度功能的减退；神经心理测验证实减退；认知功能的减退与手术或麻醉相关；POCD的诊断依赖于有效的手术期间认知功能的评估；老年人是已知的持续遭受POCD的年龄组。什么是术后认知功能障碍（POCD）

14POCD的危害：增加了患者术后死亡的风险**P=0.027，**P=0.014Monketal.Anesthesiology2001;95:A-50.出院时3个月无减退认知减退10%8%6%4%2%0术后1年死亡率（%）3.4%6.5%*2.4%8.1%**

15早期POCD危险因素：年龄麻醉方式及持续时间受教育少二次手术术后感染呼吸系统并发症晚期POCD危险因素：年龄POCD发生的危险因素

16大量研究证实：吸入性麻醉药物可增加Aβ，产生神经毒性，导致POCD风险的增加

17Anesthesiology2004Anesthesiology2006JNeuroscience2007NeurobiolAging2007

18Aβ沉积的毒性机理吸入麻醉药可诱导细胞凋亡和Aβ沉积，而Aβ的沉积可导致进一步的细胞凋亡

19动物离体试验结果显示：异氟醚强加半胱天冬酶的激活*，诱导细胞调亡11.WeiH,KangB,etal.BrainRes.2005Mar10;1037(1-2):139-47.2.XieZ,DongY,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2006Dec;61(12):1300-6.异氟醚是瞻妄的危险因素，长期使用可导致痴呆后遗症；异氟醚诱导Aβ低聚反应和细胞凋亡，从而促进术后认知功能障碍风险的发生。2403020100403020100***P<0.001，与对照组比较；**P<0.01，与七氟醚比较********半胱天冬酶8（%）半胱天冬酶3（%）对照组对照组异氟醚组异氟醚组七氟醚组七氟醚组

20人离体细胞试验结果显示：2%异氟醚*可诱导细胞凋亡，增加Aβ的生成XieZ,DongY,etal.Anesthesiology.2006May;104(5):988-94.*2%异氟醚：临床应用浓度。

21CulleyDJ,BaxterMG,etal.AnesthAnalg.2004Nov;99(5):1393-7.２．Jevtovic-TodorovicV,HartmanRE,etal.JNeurosci.2003Feb1;23(3):876-82.动物试验结果显示：异氟醚可导致啮齿类动物持续的认知损害１发生第一次错误的正确选择数平均错误次数平均完成时间咪唑安定与异氟醚联合可诱导大鼠大脑部分区域神经细胞的凋亡，从而影响成年后的学习记忆、认知功能２864201-23-45-67-89-1011-1213-141-23-45-67-89-1011-1213-1479111315对照组异氟醚组异氟醚组+N2O对照组异氟醚组异氟醚组+N2O对照组异氟醚组异氟醚组+N2O900800850

22人体试验结果显示：1.5%异氟醚给药2小时后大脑中A水平明显升高65kDa->BACE对照组异氟醚6kDa->A42kDa->-Actin42kDa->-ActinXieetal.Submitted.对照组对照组对照组异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚

23动物试验结果显示：异氟醚增加阿尔茨海默病的发生由于APP代谢途径改变，导致Aβ的过度聚集是阿尔茨海默尔病（也称早老性痴呆）主要的发病机制，故异氟醚可能与阿尔茨海默尔病相关。XieZ,DongY,etal.Anesthesiology.2006May;104(5):988-94.

24“建议对有阿尔茨海默氏病和有术后认知功能障碍等高危因素的老年病人应慎重选择吸入类麻醉药物”谢淙仲哈佛大学麻省总医院麻醉科和神经变性疾病研究所

25“麻醉操作，直接或间接地，可促使远期不利生物学事件的发生”“麻醉师应该通过调整麻醉药物和辅助疗法的使用影响这种长期的不良后果”“术后1年死亡率仅仅降低5%就能每年挽救40000~50000个生命”2KalezićN,DimitrijevićI,etal.SrpArhCelokLek.2006Jul-Aug;134(7-8):331-8.Meiler,Monketal.APSFNewsletter2003;18(3):33.KalezićN等指出——改善麻醉方法是预防POCD的有效措施之一1

26静脉麻醉的应用开辟了临床麻醉的新篇章1934年静脉麻醉的应用，为临床麻醉开辟了一种新方法，特别是90年代后期丙泊酚（静安）等短效静脉麻醉药的出现，加快了静脉麻醉的研究和临床应用。

27丙泊酚——理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小

28Tong等在PONV管理指南中的建议：麻醉医生应在术前合理评估患者发生PONV的风险，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用量。上海交通大学医学院附属仁济医院王珊娟,宋蕴安,等.静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较.2007年9月.

29静安PONV发生率显著低于吸入性麻醉药呕吐患者比例手术后时间（小时）异氟醚七氟醚丙泊酚EnthuraneApfel,etal.NEnglJMed350(2004)2441-2451.

30术后不良反应的相对危险度丙泊酚vs.七氟醚AnesthAnalg.2004;98:632-641.七氟醚更好丙泊酚更好PONV及应用止吐药的危险性小于七氟醚

31对照TIVAGrundmann1998地氟醚,笑气12%4%Lodes1999七氟醚,笑气,瑞芬太尼7,7%4,9%Picard2000七氟醚,笑气,阿芬太尼8%0%Schmidt2001七氟醚,瑞芬太尼25%23%Rüsh1999七氟醚,笑气,瑞芬太尼61%39%Grundmannetal.ActaAnaesthScand1998;42:845–50;Lodesetal.AnaesthesiolReanimat1999;24:13-18;Picardetal.ActaAnaesthScand2000;44:307–10;Rüschetal.Anaesthesist1999;48:80-8;静安（TIVA）PONV发生率显著低于吸入性麻醉药

32丙泊酚——理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小

33吸入麻醉是术后躁动的主要诱发因素全麻术后苏醒期患者躁动的危害性极大，吸入麻醉可能是主要的诱发原因；中枢局灶敏感化是吸入麻醉诱发躁动的可能机制；由于患者对感觉的反应和处理能力发生障碍，在有害刺激下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动.卢静,邓小明,等.<<医学综述>>2007年第13卷第10期.

34全麻苏醒期七氟醚较丙泊酚更易发生躁动随机、双盲、交叉试验，16例学龄前儿童参加接受七氟醚维持麻醉的患者苏醒期躁动的发生率为38%(6例),而接受丙泊酚维持麻醉的患者无一例发生躁动(P<0.05)家长对丙泊酚的满意度评分更高(P<0.05)Uezonoetal(2000).Emergenceagitationaftersevofluranevs.propofolinpaediatricpatients.AnesthAnalg91;563-599.全麻苏醒期躁动发生率（%）38%0%**P<0.05

35丙泊酚——理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小

36——丙泊酚TIVA操作方便，麻醉深度易控，使静脉麻醉像使用“挥发罐”一样方便，却不会产生手术室空气污染，没有燃爆危险。静安TIVA操作简单，无手术室空气污染

37丙泊酚——理想的静脉麻醉药，更安全，更环保PONV发生率低，明显优于吸入麻醉剂术后躁动发生率显著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气污染的问题对患者术后认知功能影响小

38术后4小时MMSE评分显著高于异氟醚初学亮.丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较.中华医学实践杂志,２００６年第５卷　第１０期·１０８９.MMSE评分异氟醚丙泊酚202530*P<0.05**MMSE：简易智能评分

39异氟醚使Aβ沉淀聚集，高于丙泊酚EckenhoffRG,JohanssonJS,etal.Anesthesiology.2004Sep;101(3):703-9.滤出液Aβ42百分比（%）*阴影部分为临床常用浓度*麻醉剂诱导，恒温37°C，持续12小时后滤出液中剩余的可溶性Aβ42乙醇丙泊酚异氟醚氟烷0255075100125

40总结挥发性麻醉药物对手术室空气的污染，对医护人员的健康构成了威胁术后认知功能障碍造成的医学和社会问题愈来愈严重，改善麻醉方法是预防术后认知障碍的有效措施之一静安PONV、POCD及躁动的发生率更低，且不会污染手术室空气，是安全、环保的麻醉选择

41谢谢！