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重症医学科二病区雷超气管插管术
1主要内容气管插管的适应症和禁忌症?困难气道的预测评估方法和处理原则?经口气管插管操作要点和并发症?
2男性，30岁，肥胖体型，颈部粗短，因严重呼吸窘迫来急诊，呼吸频率40次/分，高流量吸氧经皮血氧饱和度88%，辅助呼吸肌参与呼吸，明显呼吸困难，大汗淋漓伴意识模糊。问题：是否需要气管插管？选择哪种气道开放方法？是否需要寻求帮助？病例插？！插吧？
3咽喉的解剖结构
4气管插管的适应症气道保护能力受损1.不能有效自主清除上呼吸道分泌物2.下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄、气管食管瘘等，影响通气
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6NO头颈部无法后仰（如怀疑有颈椎骨折）严重喉头水肿、急性喉炎、喉粘膜下血肿张口困难或口腔空间小，无法经口插管经口气管插管禁忌症或相对禁忌症但当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症。
7经鼻盲探气管插管适应症和禁忌症适应症：通常用于自主呼吸存在的非紧急抢救情况下的患者禁忌症：紧急抢救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍颅底骨折鼻或鼻咽部梗阻
8困难气道定义经过训练的医师，试行气管插管3次不成功或超过10min如何评估预测和处理？
9困难气道的预测颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）：最大限度的屈颈到伸颈的活动范围，正常值>90。若<80。存在插管困难。甲颏间距：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏突的距离，若≥6.5cm，插管无困难；若<6cm(四横指），经口气管插管存在困难。张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm（或三横指）；若<3cm，存在插管困难。
10困难气道的预测
11困难气道的预测舌咽部组织的可见度（Mallampati气道分级）：最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽后壁Ⅱ级可见软腭、咽峡弓、悬雍垂Ⅲ级可见软腭、悬雍垂根部Ⅳ级可见软腭Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难
12困难气道的预测Cormack及Lehane分级：根据喉镜下所见分为四级Ⅰ级声门可完全显露Ⅱ级仅能见到声门后联合Ⅲ级仅能见到会厌的頂缘Ⅳ级看不到喉头的任何结构Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难
13气道困难插管的处理原则
14插管前准备预充氧采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者人工通气（FiO2100%)4-5min。使SPO2达到最大，方可考虑开始插管面罩加压給氧单人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左侧下颌双人操作：双手拇指固定面罩，余四指分别托起患者两侧下颌，另一人操作简易呼吸气囊镇静镇痛药物选择芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效药物，对于循环不稳者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱肌松后快速插管（RSI),在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等
15经口气管插管操作步骤1.取出活动的义齿，对门齿缺如者，可预先用纱布做好牙垫，保护牙龈取得最大张口度；对于有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出或用细线绑住，线尾留于口腔外2.选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径7.5-8.0mm，女性为7.0-7.5mm,了解套囊有无漏气小儿ID=年龄/4+4，插入深度=年龄/2+12
16经口气管插管操作步骤3.患者体位没有颈髓损伤：仰卧位，肩背部垫高约10cm，使口腔、咽部、气管接近一条直线怀疑有颈髓损伤：不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部稳定，防止加重颈髓损伤
17经口气管插管操作步骤4.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压、SPO2，当SPO2低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩給氧，每次插管时间不应超过30-40s
18经口气管插管操作步骤5.置入喉镜，观察和清洁上呼吸道6.观察声门的解剖标志物7.环状软骨压迫目的：食道闭合，减少胃内物的反流；避免胃胀气；提高插管时声门的可见度。
19经口气管插管操作步骤8.插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管，确认方法：①用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音；②监测患者呼出气二氧化碳浓度、二氧化碳方波；③通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形；④以纤维支气管镜插入气管导管；.........。
20经口气管插管操作步骤9.固定气管导管10.拍胸片确认和调整导管位置，导管尖端与隆突距离应当为2-4cm或位于C4水平；观察患者肺部情况。
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22经口气管插管并发症低氧血症气管插管中或插管后出现血压下降牙齿脱落、上下唇、牙龈损伤导管异位（食道、右侧主支气管）咽喉部软组织或声带撕裂、勺状软骨脱位、气管损伤误吸气道梗阻
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24Onlydoctorsandnursesmatchperfectcandothethingwell
25掌握气管插管的适应症、禁忌症、并发症紧急情况下气管插管没有绝对禁忌症，但需做相应处理插管前注意预测插管难度，做好后备准备掌握多种插管成功与否的判断方法，确定插管成功总结
26THANKS
