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病史回顾性别：男年龄：45岁入院时间：2014-04-15主诉：阵发性胸痛胸闷4天现病史：患者4天前出现活动后或饱餐后胸痛胸闷，呈阵发性持续时间约几分钟，含化消心痛缓解，发作时无大汗淋漓，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，近4天来上述症状有加重趋势，反复发作，最长时间达半小时。
1病史回顾既往史：高血压病史10余年，最高180/100mmHg长期，服用硝苯地平缓释片、拜阿司匹林、辛伐他汀，血压控制理想脑梗塞病史10余年，言语欠流利下壁心肌梗塞病史不祥，前壁心肌梗塞病史半年半年前行冠脉CT检查提示：左主干钙化，未见明显狭窄前降支严重钙化，近段狭窄大于70%回旋支可见钙化，远段狭窄大于70%右冠可见钙化，中段约50%狭窄，后降支狭窄大于70%药物拜阿阿司匹林、波立维、立普妥、美托洛尔、鲁南欣康、氨氯地平、安博维，近半年时有胸痛胸闷，多发于饱餐后。
2个人史：饮酒半斤以上/日/25年，吸烟2盒/日/25年，戒酒半年，吸烟近半年1盒/日，无糖尿病，无药物过敏史，无冶游史。家族史：自小父亲去世，随姑姑生活。病史回顾
310/23/2022病史回顾
4查体血压：126/83mmHg心率：78次/分肺部体征：（—）腹部体征：（—）病史回顾
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7诊断：1、冠心病急性冠脉综合征急性非ST段抬高心肌梗塞陈旧性下壁、前壁心肌梗塞心功能I级（Killip分级）2、高血压病3级（极高危）3、陈旧性脑梗塞入院诊断
8入院危险分层（GRACE评分）患者总得分为：属于危，院内死亡风险为%年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分25患者得分9患者得分34患者得分7患者得分0患者得分42患者总得分117
910/23/2022入院危险分层（GRACE评分）
10出血评分（CRUSADE评分）预估范围分数基线血细胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别男性女性08心力衰竭体征是否07血管疾病病史(PAD或脑卒中病史)否是06糖尿病否是06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135
11出血评分（CRUSADE评分）风险N最低分最高分出血率很低19,4861203.1%低12,54521305.5%中度11,53031408.6%高10,961415011.9%很高15,210519119.5%
12治疗方案的确定药物治疗基本造影确定进一步治疗方案2.介入治疗犹豫3.外科搭桥犹豫
13治疗经过入院后给予强化抗血小板、抗栓、调脂、控制血压等治疗，患者频繁发作静息性心绞痛，给予欣维宁，强化抗血小板治疗，治疗后症状缓解入院后14天行冠脉造影术。
14冠脉造影回旋支中远段完全闭塞前降支开口完全闭塞
1510/23/2022冠脉造影右冠第一后降支开口95%狭窄，第二后降支中段完全闭塞
16冠心病危险评分与抉择DurgPCICABG
17SYNTAX评分
18在低分区(0~22分)，PCI与CABG的效果相当。在中分区(23-32分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。在高分区(≥33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。SYNTAX评分1年试验研究结果
19手术过程回旋支、前降支分别预扩
20手术过程
21手术过程EXCEL2.5x30mm
22心脏功能：左室56mm，左房39mm，右房51x37mm， 右室前后径22mm，室间隔11mm，左室前间隔、心尖前壁、下后壁室壁变薄 运动减弱，EF45%，FS23%。心电图检查与入院前基本相同出院评估
23实验室检查肝肾功能、血糖、凝血分析（-）CHOL3.07mmol/LHDL0.88mmol/LLDL1.93mmol/L (74mg/dl)TNI恢复正常住院事件率支架术后患者未再出现心绞痛症状出院评估
24健康教育（出院）戒烟低盐低脂饮食控制血压有氧活动避免饱餐、情绪激动、劳累按时服药三月后复查心电图、心脏彩超、血脂、肝肾功能、冠脉造影等
25药物方案（出院）拜阿司匹林0.1qd波立维75mgqd立普妥20mgqn鲁南欣康20mgbid倍他乐克50mgtid氨氯地平5mgqd安博维150mgqd
26讨论？如果选择CABG是否更优于PCI？该患者远期效果会怎样？
27谢谢！
