COPD(慢性阻塞性疾病)

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GOLD2016慢性阻塞性肺疾病指南山东省胸科医院呼吸科徐玉荣.

1GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据。2006年和2011年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版GOLD文件，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。.

2男性：12.4%女性：5.1%农村：8.8%城镇：7.8%中国COPD流行病学患病率40岁及以上人群：8.2%-12%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760遗憾：仅35,1%的患者曾被诊为慢性支气管炎或肺气肿或慢阻肺，且仅6.5%的患者接受过肺功能检查。.

3COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy.

4GOLD2016第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS.

5定义和概述COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可防可治的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。.

6COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因.

7GOLD2016第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS.

8COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰2016新增描述咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加相关.

9肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或150ml.

10鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。.

11COPD评估包括（1）当前症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估.

12（1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难圣乔治呼吸问卷（SGRQ），慢性呼吸疾病问卷（CRQ）和COPD评估测试（CAT）.

13（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV1>80%预计值50%

14（3）急性加重风险评估COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。.

15(4)合并症评估心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。.

16COPD综合评估风险(GOLD气流受限分级)风险(急性加重史)症状呼吸困难(C)(D)(A)(B)4321CAT<10mMRC0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重导致的住院more1（加重未导致住院）0.

17GOLD2016第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS.

18缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标.

19治疗策略COPD综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动.

20治疗策略稳定期药物治疗：支气管舒张剂β2肾上腺素受体激动剂抗胆碱能药物吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂罗富斯特甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等.

21稳定期慢阻肺患者病情严重程度综合评估及主要治疗药物患者综合评估分组特征肺功能分级上一年急性加重次数mMRC分级首选治疗药物A组B组C组D组低风险，症状少低风险，症状多高风险，症状少高风险，症状多GOLD1-2级GOLD1-2级GOLD3-4级GOLD3-4级≤1次≤1次≥2次≥2次0-1级≥2级0-1级≥2级必要时SAMA或SABALAMA或LABAICS加LABA或LAMAICS加LABA或LAMA.

22COPD稳定期药物治疗患者分组首选建议替代治疗其他可选择ASA抗胆碱能受体拮抗剂prnSAß2受体激动剂prnLA抗胆碱能受体拮抗剂或LAß2受体激动剂或SAß2受体激动剂+SA抗胆碱能受体拮抗剂茶碱类BLA抗胆碱能受体拮抗剂或LAß2受体激动剂LA抗胆碱能受体拮抗剂+LAß2受体激动剂SAß2受体激动剂和/或SA抗胆碱能受体拮抗剂茶碱类CICS+LAß2受体激动剂或LA抗胆碱能受体拮抗剂LA抗胆碱能受体拮抗剂+LAß2受体激动剂或LA抗胆碱能受体拮抗剂+PDE-4抑制剂或LAß2受体激动剂+PDE-4抑制剂SAß2受体激动剂和/或SA抗胆碱能受体拮抗剂茶碱类DICS+LAß2受体激动剂和/或LA抗胆碱能受体拮抗剂ICS+LAß2受体激动剂+LA抗胆碱能受体拮抗剂或ICS+LAß2受体激动剂+PDE-4抑制剂或ICS+LA抗胆碱能受体拮抗剂+PDE-4抑制剂乙酰半胱氨酸SAß2受体激动剂和/或SA抗胆碱能受体拮抗剂茶碱类.

23治疗策略非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等.

24长期氧疗指证PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴有在3周内时间内至少发生两次的高碳酸血症。或PaO2为55mmHg-60mmHg，或者SaO2≤88%，合并肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。COPD稳定期治疗.

25机械通气支持对于某类患者，尤其是有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气及长期氧疗可以提高生存率，但无法改善生活质量。持续气道内正压通气（CAPA）可以改善生存率和减少住院风险。.

26GOLD2016第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS.

27COPD急性加重的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。导致患者急性加重的非感染性诱因合并疾病：胃食管反流、心血管疾病、肺栓塞、哮喘、支气管扩张、气胸、焦虑/抑郁疾病治疗依从性差职业/环境因素.

28COPD急性加重治疗原则氧疗血氧浓度目标值为88%-92%支气管扩张剂首选短效吸入ß2受体激动剂，联合或不联合短效抗胆碱能受体拮抗剂系统性糖皮质激素系统性糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善肺功能及动脉低氧血症，并能减少患者的早期复发、治疗失败及住院时间延长等风险。推荐泼尼松40mg/天，疗程5天抗生素COPD急性加重最常见原因为感染（细菌或病毒）。有以下三种基本症状的患者：1呼吸困难增加、痰量增多及浓痰增多；2浓痰增多并伴有其它的一项主要症状；3需要机械通气的患者。辅助治疗体液平衡、营养支持、抗凝、祛痰合并症治疗.

29GOLD2016第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS.

30哮喘、COPD及ACOS定义.

31症状性诊断特点：如果存在则提示哮喘COPD起病年龄20岁以前40岁以后症状特点随着不同分钟，小时或天发生变化易在夜晚或晨起时恶化可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限(肺功能测定或PEF)持续的气流受限(FEV1/FVC<0.7,post-BD)无症状时的肺功能正常异常既往家族史既往曾有医生诊断为哮喘有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）-既往曾有医生诊断为COPD,慢性支气管炎或肺气肿-严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用时相Timecourse症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效-症状随时间缓慢恶化(病程逐年进展）-快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部X线正常重度过度充气.

32进行肺功能测定*www.ginasthma.org&www.goldcopd.org变量哮喘COPDACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限(可自行或治疗后改善）需要诊断(GOLD)常存在FEV1>80%预计值.可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度AF受限-GOLD分类中A&B类)轻度ACOS中可存在FEV1<80%预计值.可存在(是哮喘急性加重的危险因素）提示AF受限的严重程度&未来事件的风险提示AF受限的严重程度&未来事件的风险BD使用后FEV1较基线增量>12%&200ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1低时更常见BD使用后FEV1较基线增量>12%&400ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在.

33MiravitllesM,etal,PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121.表型严重度级别IIIIIIIVA.非频繁急性加重LAMAorLABASAMAorSABALAMAorLABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.COPD-哮喘重叠LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶碱orPDE4）C.急性加重和肺气肿LAMAorLABA(LAMAorLABA)+ICSLAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶碱D.急性加重和支气管炎LAMAorLABA(LAMAorLABA)+(ICSorPDE4i)LAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+(ICSorPDE4)i(LAMAorLABA)+ICS+PDE4i?羧甲司坦LAMA+LABA+(ICSorPDE4i)LAMA+LABA++ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶碱基于COPD临床表型和严重度的治疗建议(GesEPOC).

34哮喘、COPD及ACOS定义谢谢！.