以预防为导向的全科医疗服务

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以预防为导向的全科医疗服务主讲：XXX

1内容1预防医学概述2临床预防的特点3常用临床预防的方法4预防服务的实施5小结

2一、预防医学概述1、预防医学的概念是以环境－人群－健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。

3第一级预防（Primaryprevention）------又称病因预防，是在发病前期所做的预防，即无病防病。措施：儿童生长发育评估免疫接种健康教育婚育咨询高危人群保护职业人群健康监护卫生立法环境保护卫生一、预防医学概述2、三级预防的策略

4一、预防医学概述2、三级预防的策略早发现早诊断早治疗措施：筛检试验；高危、重点人群健康项目检查周期性健康检查；门诊个案发现；自我检查等第二级预防（SecondaryPrevention）又称临床前期/发病期预防三早：

5一、预防医学概述第三级预防（TertiaryPrevention）在疾病的“临床期”及“临床后期”。积极治疗，减少合并症和后遗症的发生最大限度地改善病人的生活质量如：脑卒中后肢体运动功能训练

6一、预防医学概述3、预防医学发展史上的二次革命第一次革命：19世纪前针对传染病策略：免疫接种、隔离检疫、安全用水垃圾分类无害化处理以群体为对象，通过卫生立法和群众运动从个体防病治病----社会群体预防

7第二次革命：20世纪40年代非传染性慢性疾病策略：一、预防医学概述3、预防医学发展史上的二次革命祛除环境有害因素培养健康生活方式/习惯卫生保健服务提供充分

8预防医学的任务群体—个体和群体生物学预防---生物-心理-行为-社会预防独立的--预防、治疗、保健和康复一体化综合性预防服务提供服务的主体：公共卫生—社会卫生工作者预防的责任：社会—社会、家庭和个体结合一、预防医学概述3、预防医学发展史上的二次革命第二次革命：20世纪40年代

9一、预防医学概述

10二、临床预防1989年，在亚特兰大美国医学会专业会提出:是预防医学的分支,又称个体预防1、概念的提出及内涵指在临床条件下,由医务工作者向病人、健康人、无症状者提供的预防保健服务。以医生为主体,强调社会、家庭、病人共同参与，个体化的、防治结合的预防保健服务。是一项基本的、不可缺少的卫生保健服务，是医疗工作的重要组成部分。重视采用一、二级预防的方法；其目的是防止疾病的发生、发展和传播。

11二、临床预防通过临床医生与病人之间的相互作用，以达到促进健康和预防疾病或伤害的目的。其内容包括从对无症状个体的咨询、筛检预防接种到化学预防。必须有公共卫生与健康的公共政策-------加拿大周期性健康检查工作组（TheCanadianTaskForceonThePeriodicHealtheExamination）

12以临床医生为主体防治结合对象：无症状者、高危险因素的个体、病人个体与群体预防相结合沿着人的生命周期、疾病周期、家庭生活周期方法多样:包括咨询、筛检、预防接种和化学预防等一系列的操作。二、临床预防2、临床预防的特点

13健康教育和咨询—使人们改变不健康行为预防接种早期发现和积极治疗高血压—使脑卒中的年龄调整死亡率下降了50%广泛使用宫颈涂片--宫颈癌死亡率下降了50%3、临床预防的成效二、临床预防

14三、临床预防的方法病人教育与咨询预防接种筛检个案发现周期性健康检查化学预防健康危险因素评估

15又称病人教育，是通过一种有计划的教育介入，是通过信息传播和行为干预，帮助不同个体（包括患病者、高危患者和健康人）掌握卫生保健知识、树立健康信念，自愿采纳有利于疾病康复、促进形成健康的行为和生活方式的教育活动与过程三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育1、病人健康教育

16三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育病人教育的目标（1）知、信、行的统一知：传授知识信：改变态度、相信科学行：行为转变---是病人教育的最终目的（2）唤起病人/家庭对自身健康的责任

17特点:方法1-----病人健康教育三、临床预防的方法1）针对性强（不同问题/行为方式）2）个体化（性格、文化程度、信念等）3）目标设定基于需要与需求的评估4）教育内容：考虑优先顺序

18临床医生做病人教育的基本原则方法1-----病人健康教育三、临床预防的方法病人对疾病的认识程度对健康教育内容所能掌握的程度对疾病有利及不利的习惯及行为病人想知道什么评价病人需要知道什么根据以上评价结果确定教育内容的优先顺序根据病人个体化的特点，选择教育方式

19三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育案例：某女性，65岁，大学教师，身高160cm，体重75Kg，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，血脂正常。问题1：该患者可诊断为何种疾病？

20分析：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L诊断：2型糖尿病三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育

21三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题2：应采用何种治疗方案？糖尿病患者的治疗方案:药物治疗、饮食指导、运动、定期监测血糖和尿糖健康教育。本患者属2型糖尿病，无需药物治疗，单纯饮食控制，辅以运动、定期监测血糖和尿糖、健康教育。

22三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题3：如何给这位病人制定健康教育计划？病人对糖尿病的认知程度（如何考察？）评价病人需要知道什么病人想知道什么对疾病有利及不利的习惯及行为对健康教育内容所能掌握的程度根据以上评价结果确定教育内容及优先顺序（病人个人、家庭、价值观）根据病人的特点，选择教育方式病人是否遵循医嘱？？？考虑病人的意见

23三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题4：如何实施健康教育计划？与群体的健康教育不同，一般不需要完整的SCOPE(Schedule;controlofquality;organization;person;equipmentandmaterial)模式人员选择上：更多的是医生或护士；病人群体内榜样的教育；材料：文字材料、食物模型、录象等

24分析：问题5：如何评价健康教育的效果？病人的对疾病的认知程度？？病人的行为改变？疾病的控制情况？三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育

25三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题5：如何评价健康教育的效果？效应评价影响因素：知识、价值观、对健康行为的态度促成因素：环境、条件、服务、技术的改变等强化因素：来自个人、家庭和社会的支持等的变化健康行为的改变：比较实施前后的变化

26三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题5：如何评价健康教育的效果？结局评价：生理和心理健康指标糖尿病进展情况：并发症？？生活质量：生活满意度、疾病对社交功能的影响程度

27三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育分析：问题6：如何收集健康教育效果的资料？常采用的方法---问卷调查到家庭观察家属访谈

28三、临床预防的方法方法1-----病人健康教育问卷调查是调查和统计分析用的一种问题表格测知病人的知识、态度、观念和行为的现状病人对健康教育的主观需求、健康教育方法的可接受程度等信息使问题统一化、标准化，提高资料收集的效率便于整理和分析保证质量

29三、临床预防的方法鼓励戒烟教会妇女进行乳房自我检查鼓励减肥设计运动处方鼓励男子作睾丸自我检查育开车使用安全带等方法2-----预防接种

30三、临床预防的方法方法2-----预防接种中国儿童计划免疫程序免疫起始年龄疫苗出生卡介苗乙肝疫苗1月乙肝2月脊髓灰质炎三价混合疫苗3月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合制剂4月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合制剂5月百白破混合制剂

31三、临床预防的方法6月乙肝8月麻疹活疫苗初种1.5－2岁百白破混合制剂加强*4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗乙肝疫苗加强7岁卡介苗麻疹活疫苗加强吸附白破二联类毒素12岁卡介苗（农村）***部分地区对18－24月龄作第一次复种，4岁作第一次复种**城市根据当地结核病流行情况决定是否加强

32应用快速、简便的实验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从未患病者中查出外表健康而可能患某病者。方法3-----筛检三、临床预防的方法目的：早期发现可疑疾病人高危人群

33三、临床预防的方法筛检的过程■□▓→①□▓■→②▓■注：■：病人▓：可疑病人□：健康人①：筛检试验②：诊断试验

34三、临床预防的方法筛检的适用原则（1）所要筛检的疾病和健康问题是当地目前重大的公共卫生问题（普遍性）（2）应有有效的治疗方法（可干预性）（3）对所要筛检的疾病自然史了解较清楚

35三、临床预防的方法筛检的适用原则（4）有适当的筛检技术，此技术安全、方便易行、经济，群众易于接受（5）试验的费用低廉（6）有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗

36如：结肠癌筛查1998年，美国约新确诊130,000例结肠癌患者，同年，57,000人死于该病。可见，结肠癌发病率及死亡率均较高。三、临床预防的方法筛检的适用原则无症状期长（约10~15年之久）有5~40%的最初的良性腺瘤状息肉发展为癌息肉切除术能有有效地防止息肉恶化若在癌变前期发现息肉，则结肠癌将得到有效治疗

37筛查方法选择：1、乙状结肠镜检查：三、临床预防的方法筛检的适用原则对发现息肉有50~55%的灵敏度及未知的特异度。

382、粪便潜血试验：不同的研究发现该试验具有30~90%的灵敏度与90~99%的特异度；癌症阳性率为2~11%，腺瘤阳性率为20~30%。三、临床预防的方法筛检的适用原则即，一个粪便潜血试验阳性的人患癌症的可能性为2~11%，但腺瘤的可能则为20~30%。粪便潜血试验的精确度有赖于检测操作的正确性，且需使用连续三天的粪便样本，每次粪便要有两个样本，而且检测前几天就必须避免进食某些食物（如半熟的肉）及药物（如ASP和VitC）。

39费用与危险：1、乙状结肠镜检：需要100~200美元，有很小的肠穿孔危险（低于千分之一）；2、粪便潜血试验：其危险和费用均比较小，但结果阳性者随后需进行的结肠镜检查较昂贵，且有肠穿孔及使用镇静剂的危险。三、临床预防的方法筛检的适用原则

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41最后，已有证据证明粪便潜血试验及/或乙状结肠镜检的确能降低结肠癌的死亡率。但尚无很好的证据证明开始筛查的最佳年龄、持续时间或乙状结肠镜检的最适频率。基于上述情况，建议对所有50岁以上的人进行乙状结肠镜检，或一年一次的粪便潜血试验。或者两者同时检测。三、临床预防的方法筛检的适用原则

42对病人进行一些检查、测验等，发现病人就以诊原因外的疾病，达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。称机会性筛检个案发现是家庭医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、病人满意度高等优点。三、临床预防的方法方法4-----个案发现

43概念：周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。三、临床预防的方法方法5-----周期性健康检查一级预防：针对导致疾病发生的危险因素（如吸烟）二级预防：探察潜在疾病和减缓疾病的进展（治疗高血压）

44确定内容依据:1)项目设立依据2)以循证医学方法3)考虑了成本―效益；4)其检查对象为无症状的个体；5)其着眼点为一、二级预防；三、临床预防的方法方法5-----周期性健康检查

45三、临床预防的方法方法5-----周期性健康检查65-74岁百日咳、白喉计划免疫每10年加强健康时注射流感计划免疫每年1次听力减退诱发病史和其他原因临床检查就诊时龋齿、牙周病口腔检查每年1次口腔癌病理检查直肠癌粪便潜血阳性1年1次

46指使用药物来降低疾病危险如：给OT试验阳性但无临床者进行抗结核药物，以预防结核病三、临床预防的方法方法6-----化学预防

47三、临床预防的方法方法6-----化学预防

48四、临床预防服务的实施案例一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既往因头痛曾3次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。本次医生为她:（1）测量了血压（2）鉴于患者每年有7－8个月住在国外(接受强烈的阳光照射)，医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜（3）为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查（4）宫颈检查并做了图片（她62岁做过）（5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。

49四、临床预防服务的实施某社区居民健康问题及其顺位

50四、临床预防服务的实施（一）健康教育1、饮食2、运动3、药物滥用4、性行为5、意外伤害6、口腔卫生

51预防服务的实施降低脂肪、胆固醇、低饱和脂肪酸、多糖类的摄取增加铁、钙、高纤维食物的摄取（尤其是40岁以后的女性每天1000-1500毫克的钙）（一）健康教育1、饮食

522、运动根据个人体质与生活习惯来调整建议：定期运动，3天/周以上，以大肌肉活动为主，20分钟/次，达到最高心率的60%。（最高心率=220-年龄）目的：增加肌力、促进心肺功能；对更年期妇女，能够预防骨质流失和骨质疏松预防服务的实施（一）健康教育

53戒烟:难题、个人指导、集体教育课程、自学资料戒烟成功之后的健康教育减少饮酒其他药物的使用。预防服务的实施（一）健康教育3、药物滥用

54交通伤害：不要在床上吸烟或乱丢烟蒂家庭电源的安全老人跌倒工作场所的安全措施避免小孩家庭伤害预防服务的实施（一）健康教育4、意外伤害

55Haddon伤害预防模型预防服务的实施发生前宿主遴选司机致病因子出车前安检，尤闸、胎、灯环境路况及维修发生时宿主司机应变力及乘客自我保护意识致病因子车性能，尤轮胎环境路况及路边障碍物时间阶段发生条件预防时间阶段发生条件预防发生后宿主止血、妥善处理骨折致病因子油箱质地的改善及防止漏油环境应急系统及措施（急救、消防）结局宿主预防死亡、评价伤害严重程度致病因子车辆损坏程度评价及修复环境公路整治及社会经济负担

56健康教育实施的技巧1、建立预防与治疗的同盟关系2、对所有病人进行教育和咨询服务3、使病人明了健康与生活习惯、个人行为的关系4、及时评估和总结妨碍病人行为改变的因素预防服务的实施

57预防服务的实施5、取得病人的信任，与病人一起制定计划6、采用任何创造性、灵活性、实际可行的策略7、拟定行为改变计划（如限制食盐的摄入）8、追踪进度9、利用团队的资源健康教育实施的技巧

58第一级预防（Primaryprevention）：是一个挑战劝说病人改变不良行为帮助病人改变生活方式扩展咨询和交流的技能预防服务的实施一级预防的实施（一）健康教育

59预防服务的实施使病人主动参与健康问题的管理许多预防建议是关于：饮食习惯、饮酒、体育锻炼和吸烟等与心血管疾病和其他慢性病相关危险因素。第一级预防（Primaryprevention）：

60血压：每次门诊身高、体重；每次门诊听力、视力、口腔、肛门检查（40岁以上者每年3年检查一次）血胆固醇、白蛋白、甘油三脂、尿酸、尿素氮、肌酐、血糖（40岁以上者每年3年检查一次）预防服务的实施（二）筛检—常规筛检项目

61（二）筛检预防服务的实施血常规、尿常规（40岁以上每年2年查1次）妇科、宫颈涂片（每年1次，如连续3年为阴性，则改为3年1次）牙齿检查（每年1次）

62乳腺癌：50-69岁：每1-2年做一次乳腺摄影检查40-49岁：视情况而定超声波检查的价值尚未确定高危人群:（致癌相对几率大于4倍）一侧乳房得过乳癌特殊家族史（停经前得过两侧癌）病理检查有异常增生预防服务的实施（二）筛检—特殊筛检项目

63乳腺癌：次高危人群:(致癌相对几率大于2-4倍)母亲或姐妹得过乳癌第一胎生育在30岁以后未曾生育者停经后肥胖者卵巢癌及子宫颈癌患者胸部大量放射线照射预防服务的实施（二）筛检—特殊筛检项目

64乳腺癌：略高危人群:（致癌相对几率大于2-4倍）中量饮酒初潮在12岁以前停经在55岁以后可能的危险因素:口服避孕药、更年期激素替代治疗预防服务的实施（二）筛检—特殊筛检项目

65结、直肠癌：50-80岁：每年一次便潜血检查;每5年一次乙状结肠镜检查高危人群：年龄提前到40岁骨质疏松：高危妇女（停经前双侧卵巢切除、身材消瘦、吸烟）其他：根据筛检的基本原则确定是否为筛检项目预防服务的实施（二）筛检—特殊筛检项目

66骨质疏松：高危妇女（停经前双侧卵巢切除、身材消瘦、吸烟）其他疾病的筛检：根据筛检的基本原则确定是否为筛检项目预防服务的实施（二）筛检—特殊筛检项目

67预防服务的实施（三）预防接种对象：表面抗原、表面抗体均阴性的成人1、乙肝疫苗：2、流感疫苗高危人群：1）65岁以上或65岁以下，患有慢性肺病、高血压心脏病、糖尿病、哮喘的病人；2）医疗机构的接受照顾的病人和工作人员。建议：每年的10-11月开始注射。3、肺炎双球菌65岁以上的老年人

68加拿大预防性服务出生前和围产期的预防服务常规的产前B超检查妊娠糖尿病低出生体重的预防胎儿神经官缺陷的一二级预防出生前的DownSyndrome筛查胎儿生长发育检测预防服务的实施

69先天性高苯丙氨酸血症儿童先天性甲状腺功能低下婴儿和幼儿无症状尿路感染婴儿贫血的检查铅暴露的检查学前视力和听力的筛查儿童虐待的一级预防儿童肥胖的筛检预防服务的实施预防性服务儿童预防服务:

70成人无症状者的尿微量蛋白检查心理和生活方式疾病的预防:抑郁症的筛查自杀的预防交通事故的预防家庭和娱乐伤害体育运动咨询预防服务的实施预防性服务泌尿系统:

71成人糖尿病的筛检肥胖的预防甲状腺疾病/癌的筛检激素替代疗法妇女骨质疏松预防预防服务的实施预防性服务代谢/营养问题:

72青年人和中年人的高血压筛检为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平腹主动脉瘤的筛查无症状的颈动脉疾病筛查预防服务的实施预防性服务循环系统:

73HIV抗体的筛查淋病的预防结核病的筛查和使用异烟肼治疗预防结核预防服务的实施预防性服务其他感染性疾病:

74预防服务的实施预防性服务肺癌筛检乳腺癌筛检结肠/直肠癌筛检膀胱癌筛检口腔癌预防皮肤癌的预防胰腺癌的预防宫颈癌的预防卵巢癌的预防睾丸癌的预防肿瘤:

75家庭和娱乐场所伤害预防老年虐待二级预防视力损伤筛检老年高血压筛检预防服务的实施预防性服务老年人

76临床预防的实施

77小结：每一项预防服务都是在病人就诊过程中提供的，而非定期的健康检查。国内尚未建立预防医学服务的完整内容和服务规范。完善的预防医学服务需要大家的一致努力预防服务的实施预防性服务的实施

78思考题：张某，男，36岁，自18岁起就开始吸烟，每天吸纸烟一包。张某认为，吸烟可以提神、醒脑、解除疲劳。对身体并没有什么危害。他的理由是：他爷爷吸了一辈子烟，活到了90多岁；他的父亲也吸了一辈子烟，至今仍身体很好。请您设计一个体化健康教育计划预防服务的实施方法1-----病人健康教育

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