咯血护理查房

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护理查房

1主要内容相关知识回顾病例导入辅助检查病情动态护理诊断、措施及效果评价健康指导

2相关知识回顾

3咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者概念咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别

4病因与发病机制确定病因：根据咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。１、脓痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于粉红色泡沫痰；２、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；３、青少年咯血提示肺结核可能；４、40岁以上男性持续痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；５、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；６、咯血与月经周期有密切关系，其可能为替代性月经。

5支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病因

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7常见诱因剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。分型：少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)临床表现

8咯血与呕血的鉴别咯血呕血颜色鲜红色咖啡色、暗红色偶有鲜红色混有物泡沫或痰食物残渣或胃液出血方式咯出呕出黑便无有（可有柏油样便，呕血停止后仍持续）PH值碱性酸性伴随症状喉部痒感，咳嗽、胸闷恶心、上腹不适出血后痰的性状常有血痰数日无痰病因呼吸系统疾病消化系统疾病

9咯血的颜色与疾病咯血颜色疾病鲜红色肺结核、支扩、支气管粘膜结核、肺动脉高压铁锈色大叶性肺炎暗红色二尖瓣狭窄砖红色胶冻样血痰克雷伯氏杆菌肺炎粉红色泡沫痰急性左心衰粘稠暗红色痰肺栓塞

10伴随症状1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

111）一般护理：保持呼吸道通畅,给予鼻导管吸氧2）口腔护理咳血后,帮助患者漱口、清除积血消除血腥味,减少细菌在口腔内繁殖,保持口腔清洁3）合理饮食　患者大咳血时应暂禁食,待咳血停止后可进营养丰富的高维生素类流质饮食,一定要避免辛辣刺激性食物,减少诱发咳血的因素,保持病情稳定。4）预防并发症，注意观察咳血的前驱症状咯血的护理措施

12大咯血的紧急处理流程图

13大咯血的抢救：1）应绝对卧床休息，不应随意搬动。2）宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。3）可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。4）迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。5）给予高流量氧气吸入，以纠正缺氧状态。6）大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。大咯血的急救护理

141）立即将患者置头低足高位俯卧位（40°~60°）2）同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出3）必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈45°~90°，并托起头部向背屈4）牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块5）舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。发现咯血窒息时的处理

15疾病护理1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。7、患者对突发的咯血毫无思想准备,表现恐惧、紧张、害怕,随即出现忧虑、失望等复杂的心理变化。这些心理变化都不利于对患者的抢救,甚至会带来相反作用,以至给医务人员在治疗、护理上造成很大的困难。根据咯血病人的心理状态,以及治疗进展的心理变化,加强心理护理,稳定病人情绪,使治疗更为有效。准备好抢救物品，加强巡视，给病人以安全感；消除患者恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。

16病例导入

17THANKYOUSUCCESS2022/10/2018可编辑

18病情介绍4床李一男23岁,因“咳嗽伴咯血2天”入院。2天前患者因受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性单声咳嗽，无痰，伴咯血2次，量约30ml，色鲜红，咳嗽剧烈时感胸痛，以左侧胸痛为主，无胸闷气促，无喘累，无心悸，无头痛、头昏及视物模糊，无潮热、盗汗，无乏力、纳差等，院外口服药物治疗（具体不详）未见明显好转。遂就诊于我院行胸部CT检查考虑“左上继发型肺结核”，现为隔离治疗收入院。病来精神、神清，精神欠佳，眼睑、甲床无苍白，口唇无发绀，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体无特殊，双下无水肿，饮食、睡眠可，二便正常，体重无增减。诊断：继发性肺结核并咯血涂（-）

19辅助检查（2018-10-15##市人民医院）胸部CT:左上肺继发型肺结核，伴空洞形成，左侧胸膜局限性增厚、粘连2018-10-1710:54辅查：血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶、超敏C反应蛋白、电解质、血沉、血凝四项、癌胚抗原、肌钙蛋白未见明显异常。2018-10-1808:53辅查：痰检三次均为阴性，甲型肝炎抗体、乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学试验、梅毒抗体均为阴性。

20药物治疗1）抗结核治疗：①遵循抗痨治疗原则：早期、足量、全程、规律、联合；②快速杀灭巨噬细胞内外结核分支杆菌及抑制结核菌生长：异烟肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd、吡嗪酰胺1.5gpoqd；2）予对症药物止血：0.9%NS50ml+酚妥拉明注射液10mgivgttst；①氨甲苯酸0.3givgttqd＋酚磺乙胺0.5givgttqd；③白眉蛇毒血凝酶1kuq12h静脉注射、④中药止血：云南白药1gpotid。

21病情动态

22病情动态2018年10月16日11时40分查T36.6℃P86次/分R20次/分BP：130/80mmHg患者于11:17步入病房，诉偶有咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，予5%GS250ml+酚妥拉明10mg以20滴/分静脉滴注，另建通道予止血，补液等对症支持治疗，予呼吸道隔离，嘱卧床休息，指导高蛋白饮食，嘱家属床旁陪护，患者酚妥拉明组液体于17:58输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，卧床休息中。2018年10月17日08时23分查T36.5℃P83次/分R20次/分BP：115/76mmHg仍偶有咳嗽，咳痰，痰中带暗红色血，遵医嘱予05%GS250ml+酚妥拉明10mg以20滴/分静脉滴注，于11:40酚妥拉明组液体输注完毕，告知值班医生后予取回，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，计划用药中。2018年10月18日08时20分查T36.2℃P72次/分R20BP：107/65mmHg遵医嘱停一级护理，开二级护理，于11:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射。

232018年10月19日00时59分查T36.7℃P70次/分R20BP：124/85mmHg患者咯鲜红色血1次，量为20ml，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，予5%GS250ml+酚妥拉明10mg以20滴/分静脉滴注，予云南白药粉1gpo止血等对症治疗，半小时后查患者未见咯血，BP120/83mmHg，于04:30查患者BP100/60mmHg，酚妥拉明组液体输注完毕，告知值班医生后予取回，2018年10月19日08时30分查T36.5℃P82次/分R20次/分BP：130/80mmHg，时有咳嗽，痰中带鲜红色血，遵医嘱予0.9%NS46ml+垂体后叶素12u以6ml/h静脉泵入，于11:40查T36.8℃P64次/分R19次/分BP：106/68mmHg，患者诉腹部疼痛能忍，告知值班医生查看后予密观，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，患者垂体组液体于17:10输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，未见咯血，卧床休息中。2018年10月20日09时00分查T36.3℃P73次/分R20次/分BP：123/88mmHg偶有咳嗽，咳痰，痰中带暗红色血，遵医嘱予0.9%NS46ml+垂体后叶素12u以6ml/h静脉泵入，于11:40查BP：110/70mmHg，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，患者垂体组液体于17:10输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射。2016年10月15日08时10分患者未在病房，未能观察病情变化。2016年10月16日09时10分患者未在病房，电话联系患者及家属，家属诉患者已于上级医院诊治，暂停输液计划。2016年10月17日患者家属返回办理出院。

24护理诊断—措施—评价

25护理诊断-措施-评价P1有窒息的危险：与患者咯血导致的呼吸道血液潴留有关I11、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。2、安置病人：清醒患者可处于头低足高45°俯卧位，拍背、使其迅速咯出积血。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。O1.患者住院期间未出现窒息。

26护理诊断-措施-评价P2潜在并发症：大咯血I21、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气，保持呼吸道通畅，擦净血迹，及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。2、可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。4、饮食指导:大咯血者暂禁食。咯血停止后可给予温凉易消化的高蛋白，高纤维素饮食（牛奶，新鲜的蔬菜水果），鼓励病人多饮水，每日不于1.5-2L，保证机体代谢需要，也有利于毒素排出体外。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。O2：住院期间患者未发生大咯血

27护理诊断-措施-评价P3有再次感染的危险：与支气管内血液潴留有关I31、及时清除气管内积血，教导病人咳痰或咯血后要用清水或温开水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。2、必要时给予雾化吸入，在操作过程中严格无菌操作，注意手卫生。3、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。O3住院期间患者未发生再次感染。

28护理诊断-措施-评价P4：焦虑与恐惧：与疾病迁延、个体健康受威胁有关I41、解释讲解：安慰病人，介绍有关疾病和自我护理方面的知识。2、交流与沟通：使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等。3、医护人员及家人支持：平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。4、环境适应，分散注意力，必要时给单间病室，拉上窗帘，避光，尽量集中操作；保持病室安静，护士走路轻，操作轻,使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。5、镇静与休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。O4患者焦虑紧张情绪减轻，能积极配合治疗。

29护理诊断-措施-评价P5有传播感染的危险：与患者肺部组织形成的纤维空洞有关I51）告知患者隔离的意义及方法，注意个人卫生，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后应焚烧。2）进行呼吸道隔离，尽量让病人独居一室，病室内保持良好的通风，每日用紫外线照射消毒，被褥，书籍在烈日下暴晒6小时以上，分开使用餐具，外出时应戴口罩，减轻和消除病人的不良心理。O5住院期间未发生交叉感染

30护理诊断-措施-评价P6知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解有关I6帮助患者及家属了解疾病的发生，发展与治疗护理过程。与病人及家属共同制定长期诊疗计划。指导其自我检测病情，学会识别病情变化的征象O6患者及家属能了解结核的健康知识

31健康指导

32健康指导1.少到公共常场所。注意保温随时添加衣物，防止感冒。注意通风保持室内的空气新鲜。2.防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。3.如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。4.注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养如高蛋白、富含维生素的食品。5.改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其剧烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。6.保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。锻炼，改善肺功能。7.向病人及家属讲解肺结核的相关知识，药物的作用与副作用，督促患者坚持早期、规律、全程、联合、适量用药，注意定期复查。

33谢谢！

34THANKYOUSUCCESS2022/10/2035可编辑