内科大查房课件

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.内科大查房陈XX,女，40岁，C883203查房时间：2006-3-29

1主诉皮肤瘀斑23年，间断关节肿痛4年，胸闷2年

2入院情况患者23年前感冒并口服安乃近后出现口腔血疱、皮肤瘀斑、月经量增多、鼻出血，查血常规：WBC正常、HGB最低20g/L、PLT<10×109/L，诊为“血小板减少性紫癜”，予糖皮质激素＋VCR＋中药治疗近1年，期间反复头晕、黑朦、晕厥，间断给予红细胞静点，血常规可恢复正常。

3入院情况2002年3月患者无明显诱因出现双手肿痛，逐渐出现双膝、腕、踝关节及双足小关节肿胀、活动受限、伴晨僵，1－2h后缓解。双手、双踝可凹性水肿及全身肌痛，双上肢上抬困难；午后低热，体温波动于37.5－38.0度，可自行降至正常，扑热息痛可退热，同时出现盗汗、乏力及脱发。当地医院查WBC3－4×10^9/L，HGB及PLT正常，ESR升高、RF正常，诊为“类风湿关节炎”，予中药治疗有所好转。

4入院情况02年10月患者出现畏寒、寒颤，体温升至39度，稽留不降，伴颜面、四肢浮肿及胸闷、憋气，夜间不能平卧，出现头痛、恶心、呕吐、精神异常（大喊大叫），曾行腰穿，诊为“系统性红斑狼疮”，予甲强龙1g×3d＋IVIg治疗后体温降至正常、症状好转；改强的松50mgqd×1周，每1－2周减量5－2.5mg，并CTX0.6g/3周静脉输注（累计量11g后停用）、HCQ100mgbid（至今）。04年3月患者强的松减量至10mgqd后浮肿、关节肿痛加重，考虑狼疮活动，予甲强龙1g×3d冲击治疗后好转。

5入院情况患者逐渐出现呼吸困难、胸闷、憋气，胸部CT发现双肺多发囊状影，04－4－2301医院行TBLB，经病理、临床诊断肺淋巴管肌瘤病，予黄体酮治疗共1月、憋气症状无明显变化，需间断吸氧。04年10月关节症状反复再次予大剂量甲强龙冲击治疗（不详），之后改为强的松20mgqd、逐渐减量。05年3月强的松减量为10mgqd维持，关节肿痛症状可耐受。心悸、胸闷、活动后气短、胸背痛逐渐加重，可平路步行30min、不能上楼，夜间高枕卧位入睡、无双下肢水肿及夜间阵发呼吸困难。

6入院情况1月前感冒后出现低热、咳嗽、咯少量黄色粘痰，活动后气短加重；双手PIP肿痛、双手背浮肿、皮肤增厚、颜色加深，左面部麻木，予抗感染治疗（不详）后体温降至正常、停药后反复。

7既往、个人、婚育、家族史幼年曾患麻疹；2年前发现糖尿病，予饮食控制、诺和龙1mgtid、格列吡嗪5mgqn治疗，血糖未监测；常年受凉后双手发紫、变白，活动或保温后恢复正常，伴脱发、轻口干，畏寒；青霉素过敏；患者22岁曾行剖宫产，G1P1A0，2004年绝经；双亲患高血压、糖尿病。

8入院查体双手背皮肤增厚，轻微肿胀，双手足皮肤色深，双手PIP背部可见局部脱皮；浅表淋巴结未触及肿大。心尖部可闻及收缩期Ⅲ/6级吹风样杂音，余肺、腹、神经系统查体大致正常。

9入院诊断系统性红斑狼疮精神神经性狼疮？类固醇性糖尿病肺淋巴管肌瘤病？

10诊治经过常规检查：血常规：WBC2.4×109/lPMN58.4%Hb104g/lPLT143×109/l；肝肾功能＋肌酶谱：ALT25U/LALB3.6g/dlK4.12mmol/lCr0.49mg/dlBUN13.5mg/dlCK54U/LHBD272U/LADA27.4U/L；尿常规、便常规＋OB、PT+A、尿沉渣、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白均正常。

11诊治经过免疫学指标：Ig：IgG23.4g/lIgA5.51g/lIgM0.498g/l；补体：C4↓11.3mg/dl；RF正常；CRP0.832mg/dl；ESR23mm/hr；LA、AcL均阴性；ANA+dsDNA：ANAHS1:1280，dsDNA:(ELISA)295IU/ml（IF）1：10；抗ENA：抗RNP73、32、17.5KD

12诊治经过感染指标：感染七项：HbsAb（＋）HbcAb（＋），余（－），RPR(-)；其他：甲功正常；铁三项：SI39ug/dlTIBC506ug/dlTS8%SF83ng/ml；GhbA1C:6.6%

13诊治经过影像学：CXR：双肺间质纹理增厚，见网格影，心膈（－）；肺功能：限制性通气障碍，弥散功能下降；心电图未见明显异常；超声心动：心脏结构及功能未见明显异常，EF66％；腹部B超：脂肪肝，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；子宫及双附件B超：子宫双附件未见明显异常。

14诊治经过继续给予强的松10mgqdpo，3-13日加用CTX0.41次/周静脉注射；呼吸科钟旭主治医会诊胸部HRCT；考虑囊泡较前明显增大，近胸膜，TBLB后导致气胸、纵隔气肿可能性大，不宜行支气管镜检查；请病理科刘鸿瑞教授会诊301医院病理片，考虑病理改变不典型。

15诊治经过于3-20日行开胸肺活检，术中见右肺多发囊性变，完整切除右下肺直径约3cm大小囊泡及周围部分肺组织。

16目前情况患者一般情况可，无胸闷、憋气等不适主诉，体温基本正常，查体：咽稍红，扁桃体Ⅰ度大，心肺腹查体与前相比未见明显变化,双下肢不肿。血常规:WBC4.8*109/LPMN71.4%Hb111g/lPLT193×109/l；肝肾功能：ALT196U/LALB3.2g/dlK3.65mmol/lCr0.76mg/dlBUN10.3mg/dl；ESR34mm/hr，CRP2.11mg/dl。

17目前诊断系统性红斑狼疮神经精神性狼疮类固醇性糖尿病肺淋巴管肌瘤病？

18血常规日期WBC(×109/l)PMN(%)Hb（g/l）PLT(×109/l)3-32.458.41041433-65.164.71242503-135.3465.31242243-193.7660.41201703-228.2785.41101903-244.871.4111193