常喜内科大查房精品医学ppt课件

《常喜内科大查房精品医学ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、内科大查房2003年11月26日基本信息常X，男性，26岁病历号：C805249入院日期：2003-10-14籍贯：河南省郑州市民族：汉族婚姻：未婚职业：电信局司机主诉：乏力、纳差6个月，发热3个月入院情况6个月前无名显诱因渐感乏力、纳差。无其它明显伴随症状。未重视。3个月前出现发热，体温最高39度。伴牙痛、面部肿胀。当地卫生所诊为智齿、牙龈炎。给予替硝唑和先锋霉素治疗4天，牙痛和面部肿胀缓解，但体温仍高。入院情况日期WBC(×109/l)L%M％N%Hgb(g/L)HCT（％）PLT(×109/l)07

2、-203.37018.25407-252.5131.9859.36216.54608-031.65314.35708-062.5141.010.846.64812.97708-092.4340.311.146.64311.673入院情况日期大单核％淋巴%多核％杆状%备注07-1925838中性中幼粒1％07-244232807-262146410早幼粒8％07-3124552208-0310751508-053.352.842.908-088263432入院情况尿常规：正常。便常规及潜血：正常。肝、肾功能：正

3、常。ESR：130mm/h免疫指标：dsDNA、ENA、ANA均阴性。补体：正常。入院情况乙肝五项：HbsAg(+)，HBcAb（+），HBeAb（+）HCV：（-）HIV：（-）RPR：（-）血培养：（-）入院情况胸片：（08月14日）双肺未见明显异常，纵隔不宽，心影不大，膈及肋膈角无异常。（10月03日）双肺未见实质性病变，心影不大，膈面光滑。胸部CT：（07月27日）双侧胸腔积液伴膨胀不全，心影外形增大。入院情况胸水：（7月28日）黄色、微浑蛋白（＋）细胞计数4.0X10^9/L分叶60％

4、单核30％间皮10％ADA5.0u/L。入院情况骨髓穿刺：（07月17日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，原粒、早幼粒比值略高；红系增生明显活跃，早、中、晚幼红比值均增高；淋巴细胞占7.2％，形态正常。（08月12日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，中性粒细胞内可见中毒颗粒及空泡；红系增生明显活跃，以晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；淋巴细胞占47.5％，形态正常。浆细胞占2.5％，可见火焰状浆细胞。入院情况先后使用泰能、稳可信、马斯平、头孢哌酮、罗氏芬等药物治疗（具体不详），体温控制仍不理想，最高达40度。发热时常

5、伴有躯干和上肢的多形性皮疹，热退时可自行消褪。入院情况入院前约1个半月前停用抗生素，开始予地塞米松10mg，qd治疗，体温降至正常，皮疹消退。激素减量至7.5mgqd时再次发热。改用强的松45mg，qd治疗，体温尚能控制在正常范围。等待来我院住院期间又自行停用强的松，改回地塞米松10mgqd治疗，至入院前又用药20余天，体温平稳，未再有皮疹。入院情况无寒战、盗汗无关节、肌肉疼痛无光过敏无咳嗽、咳痰无尿频、尿急、尿痛无腹痛、腹泻既往史、个人史10岁时患乙型肝炎。否认结核等其它传染病史。本次病来曾先后输血1200

6、ml。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射物接触史。否认药物过敏史。无烟酒嗜好。入院查体T:38℃，P:70/分，R:20/分，BP:100/50mmHg。营养较差，贫血貌，慢性病容。体毛分布较重，头发稀疏。皮肤无黄染、皮疹、皮下瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及。面部有轻度浮肿，口唇较干燥。入院查体胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，未闻及干、湿啰音或胸膜摩擦音。心界不大，心率70次/分，律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。周围血管征（-）。肝、脾未及，移动性浊音阴性。双下肢有中度浮肿。入院诊断发热原因待查诊治经过

7、日期WBC(×109/l)L%M％N%LUC%Hgb(g/L)HCT（％）PLT(×109/l)备注10-156.420.914.564.64212.08810-204.3316.011.733.330.25516.857输血后10-275.5132.123.66.737.14715.47610-288.232.935.76.354.33411.211110-299.378.716.94.46318.2113输血后11-026.771.525.33.24813.77611-0310.413.212.474.4

8、7020.441输血后11-087.625.735.039.37221.715811-099.98123.685输血后11-138.921.324.354.58726.1142氢考11-147.819.929.68.042.27623.713011-183.2034.821.810.132.97424.59411-247.353.321.425.38826.155诊治经过外周血涂片：（10月28日）