慢乙肝丙肝指南解读ppt课件

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《中国慢性乙型肝炎防治指南》及《丙型肝炎肝炎防治指南》2015版解读三峡大学第一临床医学宜昌市中心人民医院周晓琳2016.11.

12.

2国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2015年10月25日中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要点正式发布2001中国指南AASLDKeeffe治疗流程APASLKeeffe治疗流程Keeffe治疗流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIHEASL中国指南AASLDEASL2015WHO中国指南APASLNICE2003200420052006200720082009201020122013APASLKeeffe治疗流程3.

3指南相关数字1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间2类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重10个待解决问题：关注中国实际临床需求4.

4基于循证医学证据，列出推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量B中等质量C低质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐2弱推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐5.

51.术语2.流行病学和预防3.病原学4.自然史及发病机制5.实验室检查6.肝纤维化非侵袭性诊断7.影像学诊断8.病理学诊断9.临床诊断2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容10.治疗目标11.抗病毒治疗的适应证12.普通IFNα和PegIFN-α治疗13.NAs治疗和监测14.抗病毒治疗推荐意见及随访管理15.特殊人群抗病毒治疗推荐意见16.待解决的问题2015年10月25日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）6.

6流行病学﹑预防2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种9.679.762.427.10.960.320.944.380246810121~4岁5~14岁15~29岁2006年2014年我国HBsAg流行率变化10.74根据2014年全国血清流行病学调查结果1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:62–73.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.101611992年27.

7实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断实验室检查2015年版指南新增内容在HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用亍预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。肝纤维化非侵袭性诊断2015年版指南新增内容1.APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于肝硬化的评估。成人APRI评分>2分，预示患者已经发生肝硬化。2.FIB-4指数：基亍ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。3.瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。病理学诊断Metavir评分系统8.

817.5kPa12.4胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者6.07.49.410.6显著肝纤维化肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿进展性肝纤维化(ALT<2xULN患者)12.0kPa9.0肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿胆红素和转氨酶均正常6.0瞬时弹性扫描技术诊断乙型病毒感染者肝纤维化分期9.

9治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他幵发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、幵伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。10.

10治疗终点HBeAg+与HBeAg-患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换HBeAg+，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg-，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）理想的终点满意的终点基本的终点11.

11HBVDNAHBeAg+患者：HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg-患者：HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104copies/mL）ALT持续升高≥2×ULN如用干扰素治疗:ALT应≤10×ULNandTBIL应＜2×ULN治疗ALT抗病毒治疗的适应证根据患者的血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。12.

12ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄>30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）抗病毒治疗的适应证持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）ALT持续处亍1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)orororor13.

13HBsAg+HBVDNA-（连续3次每次间隔>3个月）HBVDNA+否是肝硬化1？立即启动抗病毒治疗HBeAg+患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA>2000IU/mL持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化﹑肝癌家族史年龄>30岁1~2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1~2×ULN）3个月以上应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测对所有HBsAg/HBVDNA+患者，应每6个月筛查肝细胞癌：B超AFP1肝硬化：1）组织学戒临床提示存在肝硬化的证据；2）病因学明确的HBV感染证据。通过病史戒相应的检查予以明确戒排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染﹑酒精和药物等。2ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染﹑药物﹑酒精﹑免疫﹑脂肪肝等。每6~12个月：血常觃﹑生物化学﹑病毒学﹑AFP﹑B超等慢性HBV感染者管理流程图14.

14HBeAg+&HBeAg-•推荐意见5&8：•对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN（A1）。•对亍已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。代偿期&失代偿期肝硬化•推荐意见11：•对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。•IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（A1）。抗病毒治疗推荐意见药物选择2010年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。15.

15抗病毒治疗推荐意见普通IFN-α和PegIFN-α具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清转换率更高：1）HBVDNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型为A或B型；4）基线低HBsAg水平；5）肝组织炎症坏死G2以上；疗程：HBeAg+，推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）HBeAg-，推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log10，建议停用IFN-α,改用NAs治疗（B1）禁忌症1）绝对禁忌症：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史、未能控制的癫痫、失代偿肝硬化等2）相对禁忌症：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未有效控制的糖尿病和高血压病等16.

16抗病毒治疗推荐意见NAs治疗疗程硬HBeAg+慢乙肝推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低亍检测下限ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。HBeAg-慢乙肝NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）。肝化代偿期或失代偿期对亍病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。17.

17抗病毒治疗推荐意见NAs治疗注意药物2015年版指南更新内容提示治疗过程中应高度重视的不良事件TDF长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生LdT有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒的报道，本品与IFN-α类合用时可致末稍神经病，应列为禁忌ADV长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生ETV严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告LAM可出现乳酸酸中毒18.

18耐药挽救治疗推荐方案换用TDF，或加用ADV换用ETV，或TDF换用TDF，或ETV+ADVETV联合TDF，或ETV+ADVLAM或LdT或ETV耐药ADV耐药，之前未使用LAM治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）19.

19抗病毒治疗推荐意见IFN与NAs联合治疗同步PegIFN-α与NAs的联合治疗方案是否能提高疗效仍不确切同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率使用NAs降低病毒裁量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定优势。20.

20特殊人群抗病毒治疗推荐意见无应答及应答不佳患者推荐意见12：经过规范的普通IFN-α或PegIFN-α治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（A1）。21.

21特殊人群抗病毒治疗推荐意见应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者推荐意见13：在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物（A1）。慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，大约有20%-50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续NAs治疗6个月以上。22.

22特殊人群抗病毒治疗推荐意见治疗指征治疗用药疗程推荐意见15乙型肝炎导致的肝功能衰竭HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者建议选择ETV或TDF（A1）应持续至发生HBsAg血清学转换推荐意见16乙型肝炎导致的HCCHBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF治疗（A1）无相关推荐意见23.

23特殊人群抗病毒治疗推荐意见治疗指征治疗用药疗程推荐意见17肝移植患者移植前患者HBVDNA不可测的患者在移植前予ETV或TDF治疗，术后无需使用HBIG（B1）HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒治疗移植肝HBV再感染高风险患者肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（A1）24.

24特殊人群抗病毒治疗推荐意见妊娠相关情况处理推荐意见18：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。推荐意见19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。推荐意见20：免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA>2×106IU/mＬ，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。25.

25特殊人群抗病毒治疗推荐意见药物体质量（Kg）剂量(mg/d)ETV（年龄≥2岁，体质量≥10Kg。体质量>30Kg按成人剂量）10～11>11～14>14～17>17～20>20～23>23～26>26～30>300.150.200.250.300.350.400.450.5TDF（年龄≥12岁）≥35300儿童患者推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-α治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)。2015年版指南新增儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量注：ETV在中国仅被批准用亍16岁以上青少年和成人CHB患者，TDF在中国批准用亍成人和年龄>12岁的儿童慢乙肝患者1,21.Baraclude®Chinapackageinsert,September2013;2.Viread®Chinapackageinsert,June200826.

26特殊人群抗病毒治疗推荐意见肾功能损害患者推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）。新增关于“肾功能不全患者”的推荐意见27.

272015年版指南相较于2010年版指南更新内容删除辅助治疗聚焦抗病毒免疫调节治疗中药及中药制剂治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗抗病毒治疗适应征进一步放宽（尤其肝硬化）明确推荐ETV、TDF、Peg-IFN作为一线抗病毒药物NAs抗病毒疗程延长特殊人群的抗病毒推荐意见更为详细和清晰28.

28待解决的问题1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；2.肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用；3.NAs和IFN-α联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；4.寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志；5.长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响；6.长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响；7.基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；8.探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；9.开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；10.探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转弻。29.

29312015版中国《丙型肝炎防治指南》更新要点NP/HCV/861/11/10/15-11/09/1630.

3032指南更新背景考虑因素•丙型肝炎病毒感染的特点•国内外的循证医学证据•药物的可及性更新目的•旨在帮助医生在丙型肝炎诊断、治疗和预防工作中做出合理决策更新过程严格按照《关于制定临床实践指南的规范》进行，并经中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会的常委的讨论和审改31.

3133新版指南两大创新之处：增加推荐意见与前瞻性DAAs治疗策略证据级别详细说明A（高质量）进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B（中等质量）进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C（低质量）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1（强推荐）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；2（弱推荐）证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐首次前瞻性地详述了抗HCV直接抗病毒药物（DAAs）**国内尚未上市32.

3234指南更新要点•中国HCV的流行病学•HCV的诊断﹑治疗目标及抗病毒治疗的适应证•抗病毒治疗方案–聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林（PR方案）治疗–直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents，DAAs）治疗初治及经治患者•特殊人群抗病毒治疗推荐意见–肝硬化患者–肾损害患者–肝移植患者•待解决的问题33.

3335我国HCV感染人数众多，以GT1b型为主我国HCV感染者约1000万例*56.824.19.106.33020100605040560中国HCV基因型（%）*一般人群HCV感染者约560万,加上高危人群和高发地区的HCV感染者,约1000万例。56.81B23434.

3436HCV自然史及疾病进展急性HCV感染肝硬化HCC慢性HCV感染55%-85%5%-15%肝硬化失代偿3%-4%/年20年10年生存率约为80%10年生存率仅为25%2%-4%/年确诊第1年死亡率33%肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因35.

3537HCV抗病毒治疗目标•清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量•进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况•失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究•肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率36.

3638治疗前评估•HCV基因分型•高灵敏度HCVRNA定量检测•肝纤维化非侵袭性诊断推荐意见1：可以采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学等无创诊断方法帮助判断是否存在丙型肝炎肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化（A1）推荐意见6：治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估（A1）37.

3739抗病毒治疗适应症及方案选择患者人群需要治疗所有HCV阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗（推荐意见3）积极治疗•重度肝纤维化或肝硬化的患者•合并HIV感染﹑合并HBV感染及合并其他肝病（NASH）•移植前HCV感染者﹑移植后HCV复发患者•显著HCV感染相关肝外表现患者•传播HCV的高危人群（静脉吸毒者、有高危性行为者等）•中度纤维化患者无或轻度肝损伤患者因药物可及性或经济等客观因素考虑，要充分药物选择：1.P/R：P/R方案是我国、现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者（推荐意见4）2.以DAA为基础的抗病毒方案：DAA+PR/DAAs+RBV/DAAs联合或复合制剂三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，决定优先接受抗病毒治疗的患者（推荐意见5）38.

3840抗病毒治疗流程图HCV患者是否有PR禁忌证PR方案无有绝对或相对？绝对禁忌证相对禁忌证应考虑使用以DAAs为基础的方案是否愿意接受治疗如DAA药物获取困难，则应充分考虑患者的年龄、对药物的耐受性，所患非HCV感染相关的其他疾病的严重程度，患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用PR方案是否耐受是否治愈39.

3941PR治疗的绝对/相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证聚乙二醇化干扰素妊娠或短期内有妊娠计划﹑具有精神分裂症或严重抑郁症等病史﹑未控制的神经系统疾病（如癫痫）﹑未控制的自身免疫性疾病﹑处于失代偿的肝硬化﹑伴有基础疾病（如严重感染等）﹑未控制的高血压与糖尿病﹑除肝移植外的实体器官移植﹑对干扰素不良反应高度不耐受﹑2岁以下儿童中性粒细胞计数绝对值<1.5*109/L﹑血小板计数<90*109/L及未控制的甲状腺疾病利巴韦林妊娠或短期内有妊娠计划﹑严重心脏病﹑对利巴韦林不良反应高度不耐受男性Hb<13g/dL﹑女性Hb<12g/dL﹑患有血红蛋白疾病﹑肾功能异常（血肌酐>1.5mg/dL)﹑未控制的冠状动脉疾病40.

4042基因1型患者PR治疗方案41.

4143基因2/3型患者PR治疗方案42.

4244禁忌不耐受治疗意愿部分应答无应答复发在DAA上市前，PR是我国目前HCV感染的主要抗病毒治疗方案，但该治疗仍有相当一部分患者不能治愈或者不能耐受PR治疗方案且此治疗方案GT1型应治疗48-72周，需频繁检测PR治疗方案目前面临的临床挑战43.

4345PR未满足临床需求患者的治疗方案推荐意见9：无论何种基因型，如PR治疗12周HCVRNA下降幅度<2log,或24周仍可检测到，则考虑停药（B1）推荐意见11：既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗（A1）推荐意见13：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3–F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等（A2）推荐意见15：既往规范治疗无应答患者，可等待获得适合的可及药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗（A2）44.

4446国外已经批准上市的DAAsNS2NS4ACypBViralRNANS3NS5ANS5BNS4BERlumen类别药品规格使用剂量NS3/4A蛋白酶抑制剂Asunaprevir(阿舒瑞韦软胶囊)100mg，胶囊1粒Bid(早晚服用)NS3/4A蛋白酶抑制剂Simeprevir150mg，胶囊1粒Qd(早上服用)NS3/4A蛋白酶抑制剂/NS5A抑制剂CYP3A4强力抑制剂Paritaprevir/ritonavir75mgparitaprevir，50mgritonavir，片剂2片Qd(早上服用)NS5A抑制剂Ombitasvir12.5mgombitasvir1片Qd(早上服用)NS5A抑制剂Daclatasvir(盐酸达拉他韦片)30或60mg，片剂NS5A抑制剂Ledipasvir90mg，片剂1片Qd(早上服用)NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂Sofosbuvir400mg，片剂NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂Dasabuvir250mg，片剂1片Bid(早晚服用)NS5A抑制剂Daclatasvir(盐酸达拉他韦片)30或60mg，片剂1片Qd(早上服用)NS3/4A蛋白酶抑制剂Asunaprevir(阿舒瑞韦软胶囊)100mg，胶囊1粒Bid(早晚服用45.

4547GT1型初治或者PR治疗失败患者DAAs方案选择治疗方案疗程SVR无IFN方案DCV+ASV24周GT1b91%-99%DCV+SOF无肝硬化：12周肝硬化：+RBV12周肝硬化且RBV禁忌/不耐受：24周95%-100%SOF/LDV无肝硬化：12周无肝硬化基线低病毒载量*：8周代偿期肝硬化：+RBV12周（经治不利于应答因素24周）代偿期肝硬化且RBV禁忌/不耐受：24周93%-99%OBV/PTV/r+DasabuvirGT1b无肝硬化：12周GT1b肝硬化：+RBV12周GT1a无肝硬化：+RBV12周GT1a肝硬化：+RBV24周91%-100%SOF+SMV无肝硬化：12周肝硬化：+RBV12周肝硬化且RBV禁忌/不耐受：24周93%-96%含IFN方案P/R+SMV#12周。初治/复发再单独应用PR治疗另12周（总疗程24周）既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）GT1：91%P/R+SOF12周GT1b：82%GT1a：92%PR失败：78%PR：PegIFNα+RBV;SMV:Simeprevir;SOF:Sofosbuvir;LDV:Ledipasvir;OBV:Ombitasvir;PTV:Paritaprevir;r:Ritonavir#基线存在NS3蛋白酶序列Q80K变异的G1a型感染者，不采用该方案*HCVRNA<6×106IU/mL46.

46初治以及既往PR治疗失败的无肝硬化患者的治疗方案PR：PegIFNα+RBV;SMV:Simeprevir;SOF:Sofosbuvir;LDV:Ledipasvir;OBV:Ombitasvir;PTV:Paritaprevir;r:RitonavirNA：不适用48治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素方案DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W12W12W12W12WSOF+RBVNA12W24WNANASOF/LDV8-12WNANA12W12WOBV/PTV/r+Dasabuvir12W+RBV12WNANANANAOBV/PTV/rNANANA12W+RBVNASOF+SMV12WNANA12WNA含干扰素方案PR48W或72W24W或48W24W或48W48W或72W48W或72WPR+SMV12周。初治/复发再单独应用PR治疗另12周（总疗程24周）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NANA12周。初治/复发再单独应用PR治疗另12周（总疗程24周）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NAPR+SOF12W12W12W12W12W47.

47初治以及既往PR治疗失败的肝硬化患者的治疗方案PR：PegIFNα+RBV;SMV:Simeprevir;SOF:Sofosbuvir;LDV:Ledipasvir;OBV:Ombitasvir;PTV:Paritaprevir;r:RitonavirNA：不适用49治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素方案DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W+RBV或24W12W24W+RBV12W+RBV或24WSOF+RBVNA16-20WNANANASOF/LDV12W+RBV或24W±RBV（有疗效预测不佳因素）NANA12W+RBV或24W±RBV（有疗效预测不佳因素）OBV/PTV/r+Dasabuvir24W+RBV12W+RBVNANANANAOBV/PTV/rNANANA24W+RBVNASOF+SMV12W+RBV或24WNANA12W+RBV或24WNA含干扰素方案PR+SOF12W12W12W12W12WPR+SMV12周。初治/复发再单独应用PR治疗另12周（总疗程24周）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NANA12周。初治/复发再单独应用PR治疗另12周（总疗程24周）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NA48.

4850DAAs治疗过程中疗效和安全性监测1）监测HCVRNA（基线、第4周、12周、治疗结束时、治疗结束后12或24周）*；2）对于Peg-IFNα+RBV+Simeprevir治疗的患者，如治疗第4、12、24周时能检测到HCVRNA，应停止治疗，换用另一种含IFN的DAAs方案，或者不含蛋白酶抑制剂与IFN的治疗方案1）Sofosbuvir治疗的患者，应定期监测肾功能；2）皮疹和间接胆红素升高但不伴ALT升高，可能与Simeprevir相关；3）HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者换用较少相互作用的合并用药；4）对精神疾患患者应定期复查疗效监测安全性监测*采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限≤15IU/ml）49.

4951肝硬化/失代偿肝硬化患者抗病毒治疗DCV+SOFSOF/LDVPRPR+SOF代偿肝硬化（Child-PughA级）12周-24周NA48-72周12-24周失代偿肝硬化（Child-PughB/C级）24周24周（GT1,4,5,6）禁忌禁忌推荐意见20：代偿肝硬化（Child-PughA级）优先推荐无IFN的治疗方案推荐意见21：失代偿肝硬化（Child-PughB/C级）选择无IFN和无RBV的治疗方案失代偿肝硬化是IFN为基础治疗、Paritaprevir,ombitasvir和dasabuvir复合制剂及Paritaprevir,ombitasvir复合制剂的禁忌证其他DAAs均不需要调整剂量NA：不适用50.

5052肾功能不全/肝移植患者治疗和管理治疗方案推荐意见肾功能不全患者首选治疗是无IFN和无RBV的DAA方案。GFR>60mL/min：DAAs无需调整剂量推荐意见17：Simeprevir,Daclatasvir,及RitonavirboostedParitaprevir,Ombitasvir和Dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功不全的患者，而eGFR<30ml/min/1.73m2和终末期肾病的患者使用Sofosbuvir目前没有证据。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量肝移植患者首选无IFN的DAA联合治疗方案推荐意见18：肝移植前至少30天应该开始抗病毒治疗防止移植后HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），Sofosbuvir+Ledipasvir（基因1、4、5、6型）或Sofosbuvir+Daclatasvir+RBV（所有基因型）推荐意见19：肝移植后复发或再感染的患者，首选Sofosbuvir+RBV或Sofosbuvir+ledipasvir或Sofosbuvir+Daclatasvir+RBV,疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，疗程24-48周或PEG-IFNα+Sofosbuvir+RBV，疗程12周51.

5153待解决的问题：新方案及结局评估DAAs治疗HCV新方案的探索，特别是适合全基因型的标准方案的研究DAAs治疗慢性HCV获得SVR后长期有效性和安全性问题DAAs治疗HCV肝硬化及其失代偿患者，获得SVR后改善疾病并发症及预后研究DAAs治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响52.

5254总结我国大约有1000万HCV感染者，以GT1b为主，一旦血液中检测到HCVRNA即应进行规范的抗病毒治疗P/R治疗仍是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，但仍有相当的患者不能治愈或者不能耐受PR治疗方案鉴于国际上DAAs上市后为HCV患者治疗带来了划时代的变革，新版中国HCV指南首次详细介绍了国内尚未上市的DAAs药物治疗方案以DAAs为基础的方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，决定优先接受抗病毒治疗的患者医生需要根据患者基因型不同、纤维化程度不同、有无抗病毒治疗禁忌和特殊人群选择合适的DAAs治疗方案和疗程53.

53THANKYOU！CHINET监测Tell:1387246163654.