六项核心制度PPT课件

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护理六项核心制度邓丽华1

1护理工作核心制度是提高护理质量、确保护理安全的基本制度，是规范护理行为、指导临床护理工作的核心，它的落实是医院护理管理工作的重中之重。为了切实将护理核心制度落实到每一项护理工作中，确保病人的护理安全，不断地提高护理质量，我院护理部加强对护理人员护理工作核心制度的培训及考核。2

2查对制度急救物品管理制度护士值班、交接班制度消毒隔离制度分级护理制度不良事件上报制度3

3查对制度医嘱查对制度⑴医生开写医嘱后，护士查对病历、电脑、打印处方三者一致方可执行。⑵医嘱开写后做到“五不执行”：口头医嘱不执行(抢救除外)、自备药无医嘱不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清楚不执行、用药时间剂量不准确不执行。⑶抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。⑷护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签字，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名。发现问题及时补救。4

4输血查对制度⑴接备血医嘱后，护士核对并打印出条形码，贴在正确的试管上，到床旁采集血样，并做好查对，及时将血样及输血申请单，一并送交输血科。⑵查对采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。⑶查对输血单与血袋标签上供血者的编号、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。⑷输血前需要两人核对患者床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。⑸输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。⑹血袋及时送回化验室，以备必要时送检。5

5手术查对制度⑴术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。⑵手术前护士、麻醉医生手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。⑶进行体腔深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。⑷手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。⑸无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用，并将3M胶带粘在护理记录单背面。⑹内固定器材使用后，要将条形码粘在护理记录单背面。⑺严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝合针等遗留在伤口内，造成不良后果。⑻巡回护士应正确填写《护理记录单》。6

6操作查对制度⑴严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。⑵操作前严格查对药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、过期。⑶严格执行操作规程⑷药品备好后，须由两人核对后使用。⑸使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。⑹使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。⑺使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。⑻严格按医嘱时间给药7

7急救物品管理制度总则⑴护士长全面负责物品、药品、器械的领取保管，报损坏管理工作。⑵抢救物品指定专人管理，班班交接。⑶科室人员必须掌握仪器的性能和使用要求。⑷急救物品一般不准外借，特殊情况须由护士长批准。8

8急救车管理⑴急救车内药品、物品做到五定，定人保管（每班清点记录），定时核对，定点放置，定量供应，定时消毒。⑵急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。⑶急救车配备示意图，药品、物品按规定放置。⑷急救车内物品，抢救用后及时补充。⑸护士长必须每月逐项查对一次。9

9其它急救物品管理⑴氧气桶要挂“满”标志，上有氧气表，一次性鼻导管连接，罩白色塑料罩备用。⑵管道吸氧装置和管道吸引装置干燥备用，放在固定位置。⑶电动吸引装置清洁消毒备用，应保持功能良好状态，无积灰，拿取方便。⑷插灯照明性能良好。⑸护士长负责每日检查物品配备情况，满足值班期间使用。10

10急救中心药品物品管理制度⑴一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，不准任意挪用或外借。⑵药品、器械用后须及时清理、消毒、消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。⑶每月核对一次性物品，每班交接，做到账物相符。⑷无菌物品应注明消毒日期，超期要重新灭菌。⑸执行救护任务后，急救箱内药品及急救器械的消耗部分回院后由当班护士及时补充。11

11护士值班、交接班制度1.病房护士实行轮流制度，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，按各种职责坚守岗位，进行各项护理工作。2.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。3.交班者在下班前做好交接班准备，包括交班报告、办公室、治疗室、值班室的清洁卫生等工作，各种物品归还原处，接班者应提前15分钟做好接班工作。4.交班者在写病情交班前，须深入病房，了解患者情况，检查其它工作有无遗漏，然后写病情交班报告，并书写护理记录。12

125.接班者应在办公室认真严肃的进行交接班，严格执行“五不接”原则（病人数、病情、治疗、物品、卫生不清洁不接），有疑问应及时提出。6.药品、器材、物品等接班时必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时上报和登记。7.危重、新入院、长期卧床、特殊交班、手术等患者应在床头进行交接班。8.交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交接不清，在接班后发生的问题应有接班者负责。9.不得迟到、早退，接班时，接班者因故迟到，交班者不得先行离开。13

13消毒隔离制度l、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过纠2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。14

145、碘酒、酒精应密闭保存，每日更换，容器每周灭菌2次。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。6、备用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管路、早产儿暖箱的湿化器每周重新消毒，干燥保存。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管路、早产儿暖箱的湿化器等，应每日消毒，用毕终末消毒。每日更换蒸馏水。吸氧管一人一用。7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。15

158、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。9、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。10、化验报告单应实行近端或远端打印方式。11、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。16

16病房医院感染管理制度1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100％，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。17

17病房医院感染管理制度4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡—清洗—消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。18

18病房医院感染管理制度5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套(巾)，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵人性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。19

19病房医院感染管理制度8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。10、体温表一人一用一消毒。每次使用后浸泡于75％酒精(或含氯消毒剂)溶液30分钟消毒，干式保存，由专人负责。20

20病房医院感染管理制度11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。21

21治疗室感染控制制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。22

22治疗室感染控制制度1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、带口罩，严格执行各项无菌操作规程；2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、治疗车和治疗盘。5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。23

23治疗室感染控制制度6、每日紫外线消毒一次，照射时间为一小时并有记录。7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m38、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需要重新消毒后方能使用。24

24治疗室感染控制制度11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。12、输液、注射治疗时应持治疗盘，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。14、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。25

25换药室医院感染控制制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放人专柜，过期重新清洗、灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品存放时应除去外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。26

26换药室医院感染控制制度4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装27

27换药室医院感染控制制度7、凡侵人性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作些规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层拉圾袋密封运送。28

28换药室医院感染控制制度10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。12、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。29

29病区监护室消毒隔离制度1、工作人员进入监护室按规定着装。2、清洁与污染工作区域划分明确。3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4、接触病人或操作前后都要洗手。5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染和用品30

30病区监护室消毒隔离制度6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L,10～20ml/m3）；或用过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液，1g/m3蒸熏2小时。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。9、每日清洁床单，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。31

31病区监护室消毒隔离制度10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、无菌物品定期更换和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。32

32病区监护室消毒隔离制度14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色垃圾袋严格分开。15、呼吸机管道每周更换1次，消毒处理后备用。16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。33

33病区监护室消毒隔离制度20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。21、传染病病人消毒隔离应做到：(1)穿隔离衣进人病室，在病室门口正确悬挂。(2)戴双层橡胶手套。(3)抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。(4)病房隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如：含氯消毒剂1000mg／L)溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒人处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放人医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。34

34分级护理制度护理级别：特级护理适用对象：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理内容（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。35

35分级护理制度护理级别：一级护理适用对象（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理内容：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。36

36分级护理制度护理级别：二级护理护理对象：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。护理内容：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。37

37分级护理制度护理级别：三级护理护理对象：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。38

38不良事件上报制度不良事件上报管理组织组长：谭学书副组长：邓丽华组员：郭艳伟毕四翠刘菊霞窦华丽高增梅张红梅牛保华王彩苏马军云尹艳霞孔国平谭彦平高学叶候学丽白恩平侯彩叶郭庆梅郭海华刘芳武海霞杜卫杰冯萍萍39

39不良事件上报制度1.为了加强不良事件的管理，科室每季度进行不良事件上报，紧急情况随时报到护理部，护理部协助解决。2、发生不良事件后，应由本人登记不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。3、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。40

40不良事件上报制度4.科室如有不良事件发生，要及时采取相应的补救措施，使患者的损伤程度减少到最小，并提出改进措施，上报护理部，同时科室自留资料一份。如果发生不良事件后能主动上报，并积极采取补救措施，可作为一次教训，以警示科室内其他人员不犯类似错误；如既不上报，也不采取积极措施，一经查实，要给予严厉的处罚，并通报全院批评；如因此而引发医疗纠纷或造成差错事故的，要加重处罚。5.上报责任人为各科室护士长。6.护理部每季度召开一次不良事件专题讨论会，分析原因，制定措施，避免不良事件的再次发生。41

41不良事件上报制度7.本着“治病救人”的方针，对事不对人，以端正护理人员的工作态度，让每位护理人员时刻把医疗安全放在第一位，使护理质量持续提高。8.恶性不良事件的处理规定：①造成纠纷的，患者投诉到相关部门，但无不良后果的，给予科室质量分，一例扣10分，扣责任人100元，护士长附连带责任扣50元。②造成纠纷并形成不良后果的，除执行医院相关规定外，增加上述扣法。③对于阻塞不良事件发生的人员，科室应给予奖励。42

42谢谢！43

432022/10/1944.