局部麻醉--胡军杰PPT课件

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1、局部麻醉汝州市人民医院麻醉科胡军杰第一节常用局麻药的临床药理依据作用时效的长短可分为短效、中效、和长效。依据化学结构的不同，局麻药可分为酯类和酰胺类。1、酯类局麻药此类局麻药的酯键可被血浆胆碱酯酶裂解，代谢产物为对氨基苯甲酸。临床上常用的脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因等。2、酰胺类局麻药此类局麻药主要在肝脏内代谢。严重肝病患者使用酰胺类局麻药容易发生不良反应。临床上常用的酰胺类局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、和罗哌卡因等。一、分类第一节常用局麻药的临床药理二、局部麻醉机制局麻药在体内以离子化和非

2、离子化的自由基形式存在。非离子化的自由基脂溶性强，更易于到达神经轴突。局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性纳通道，抑制纳离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位。最近研究提示钾通道和钙通道可能也参与了局麻药的作用机制。通常,周围神经完全阻滞的顺序如下：交感神经阻滞一〉痛温觉消失一〉本体觉消失一〉触压觉消失一〉运动神经麻痹。第一节常用局麻药的临床药理三、临床药理特性局麻药的临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数(Pka)等相关。局麻药脂溶性越高,其透过神经轴突膜的能力越强.与其

3、血浆蛋白的结合率越高,局麻药作用时间越长。增加局麻药浓度能增快其起效速度,并增强版其阻滞效果;pka接近生理pH的局麻药因为非解离状态的药物浓度高,更易于穿透神经细胞膜,起效更快。影响神经阻滞效果的病理生理因素包括∶①低心排血量可降低局麻药清除率,增加全身毒性反应;②严重肝病患者延长酰胺类局麻药在肝脏内的代谢时间;③胆碱酯酶活性严重降低的患者可能减慢酯类局麻药的代谢过程;④脓毒血症可增加局麻药蛋白结合率,延长局麻药作用时间。第一节常用局麻药的临床药理四、常用局麻药临床上，局麻药的选择必须个体化，即：综合考

4、虑患者、药物、麻醉、手术等多种因素。联合使用局麻药的全身毒性表现为相加性，必须加以警惕。目前临床常用的局麻药包括：氯普鲁卡因、利多卡因、罗哌卡因、丁哌卡因、左布比卡因等。1、利多卡因是临床上最常用的中效酰胺类局麻药，具有很强的扩散性和穿透力，能用于表面麻醉、局部侵润、神经阻滞等多种局部麻醉。2、丁哌卡因是长效酰胺类局麻药，临床上常用于神经阻滞和椎管内麻醉。3、罗哌卡因是目前临床上常用的长效酰胺类局麻药，麻醉效能于丁哌卡因相似，其心脏毒性低于丁哌卡因。0.2%-0.375%浓度的罗哌卡因能产生运动神经阻滞与

5、感觉神经阻滞的分离，已经广泛用于分娩镇痛和术后镇痛等神经阻滞和椎管内麻醉。五、辅助用药肾上腺素是局部麻醉中最常见的辅助用药，常用浓度为1：200000。主要作用包括：1、局部的缩血管效应，能减慢局麻药吸收入血的速度，延长局麻药作用时间，减轻全身毒性反应；2、有助于早期发现血管内给药或血管吸收引起的心律改变或全身性血管收缩，具有警示作用。对于患有心机缺血、微血管病或神经病变的高风险病人需谨慎使用肾上腺素。第一节常用局麻药的临床药理第二节局麻药的不良反应应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应考虑为变态反

6、应。脂类局麻药代谢产物氨基苯甲酸可能产生变态反应。临床表现为注药局部或全身反应。局麻药变态反应非常罕见。一旦出现可疑症状，临床医生必须立刻停药，进行快速鉴别诊断，并给予对症支持治疗。一变态反应第二节局麻药的不良反应二、全身毒性反应血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋和抑制的临床症状，称为局麻药的全身毒性反应。1、常见原因（1）麻醉用量超过限量；（2）局麻药误入血管；（3）注药部位局麻药吸收入血管过快；（4）个体差异对局麻药耐受力下降。高碳酸血症、低氧血症和酸中毒可加重全

7、身毒性反应。第二节局麻药的不良反应2、临床表现（1）中枢神经系统毒性：是局麻药迅速通过血脑屏障所致。中枢毒性反应常常早于心血管毒性反应。患者最初表现为头晕、耳鸣、目眩、口舌麻木，进一步发展为肌肉抽搐、意识消失、惊厥和深度昏迷。（2）心血管系统毒性：心血管系统对局麻药的耐受性强于中枢神经系统，然而一旦发生往往提示预后不佳。临床上常表现为心肌收缩力下降、难治性心律失常和周围血管张力下降，最终导致循环衰竭。3、处理原则（1）立即停止给药；（2）面罩给氧，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管和机械通气；（3）使用咪达

8、唑仑、硫喷妥钠或丙泊酚给予抗惊厥处理；（4）给予输液和血管活性药物，维持血流动力学稳定；（5）采用电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂治疗室性心律失常；（6）大剂量肾上腺素可提高心肺复苏的成功率。第二节局麻药的不良反应4、预防措施（1）实施局部麻醉前，必须开放静脉通路，并常规监测心率、血压和心电图；（2）严格按照操作流程正确实施局部麻醉；（3）局麻药必须严格限量，杜绝逾量；（4）注射药物前回抽，避免血管内注药；（5）使用含有肾上腺素