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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（Methicillin-resitantstaphylococcusAureuspneumonia）王文雅10/19/20221
1概述临床常见病原菌、G+代表球形，排列呈葡萄串状无芽孢、鞭毛营养要求低，普通培养基生长良好，需氧或兼厌氧具有较强抵抗力：耐热，耐低温，耐干燥、耐盐10/19/20222
2概述能产生多种毒素、酶及抗原蛋白具有较强致病力，能引起皮肤软组织感染，血流感染及肺炎、坏死性筋膜炎、骨髓炎等全身各脏器感染10/19/20223
3几个定义MRSA:MethicillinResistantStaphylococcusAureus含mecA基因或苯唑西林MIC≥4ug/mlMSSA:MethicillionSensitiveStaphylococcusAureusMRSE:MethicillinResistantStaphylococcusEpidemidsVRSA:金葡菌对万古霉素MIC≥16mg/L;VSSA：金葡菌对万古霉素MIC<4mg/L；VISA:金葡菌对万古霉素MIC4~8mg/LMRSA、MRSE含义1.对所有β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）抗生素耐药2.对绝大多数的大环内脂类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.万古霉素和替考拉宁很少耐药10/19/20224
4CA-MRSA肺炎患者在门诊或入院48h内分离出MRSA菌株，且1年内无住院或医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管或其他经皮医用装置史几个定义HA-MRSAVAP：气管插管48-72h后发生；HCAP：近90d内曾住院2次；长期居住在护理院或慢性病护理机构；近90天内接受过静脉治疗及伤口处理者；医院或血透门诊接受透析者10/19/20225
5流行病学1961年首次发现，分离率逐年增加对万古霉素耐药率增加占院感G+菌首位CA-MRSA流行范围扩大610/19/2022
613%inAsia10/19/20227
7Oxacillin(methicillin)resistenceratesinStaphylococcusaureusisolatesfromHAPorVAPinAsiancontries.Caoetal.ConsensusstatementonMRSANPinAsia.Theclinicalrespiratory(2014):1752-6981.10/19/20228
8高危因素MRSA：老年、入住ICU和护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素和激素应用、肠外营养、透析、手术后伤口感染、毒品注射等；CA-MRSA：环境拥挤、个人卫生差、年龄2岁以下或65岁以上、军人、运动员、教养所、及避难人员、罹患流感后、CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者、抗菌药应用等910/19/2022
9病理机制（1）金葡菌产生多种毒素及酶及细菌抗原溶血毒素损伤血小板、巨噬细胞和白细胞导致溶血；杀白细胞素能杀死白细胞及巨噬细胞并破坏其功能；肠毒素及产红疹毒素可引起胃肠道及皮肤症状；血浆凝固酶可使血浆中纤维蛋白原变成纤维蛋白沉积于菌体，利于感染性血栓形成；荚膜抗原可增加金葡菌毒力1010/19/2022
10病理机制（2）感染分呼吸道感染及血源性感染吸入性引起的常呈大叶性或支气管肺炎表现血源性多见于周围肺组织的多发性化脓性炎症伴脓肿形成1110/19/2022
11临床表现起病急，中毒重，发展快。死亡率高，亚洲地区病死率18.7-40.8%血象高。白细胞降低提示预后不佳。对青耐药类高。苯唑西林或联用氨基糖苷MRSA用万古（1-2g/d）或去甲万古(0.8-1.6/d)。疗程长2-4周，有并发症4-6周。替代药物可用头孢呋辛、氟喹诺酮类等。1210/19/2022
12临床表现RichardG.HowimportantisMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusasacauseofcommunityacquiredpneumoniaandwhatisbestantimicrobialtherapy，InfectDisClinNAm,2013，27：177-188.10/19/202213
13诊断1410/19/2022
14治疗Caoetal.ConsensusstatementonMRSANPinAsia.Theclinicalrespiratory(2014):1752-6981.10/19/202215
15影像表现进展快，X线多变肺气囊/空洞最常见最典型肺实质感染并炎性细小支气管粘膜肿胀和分泌物形成活瓣梗阻引起；肺野外带多见；可产生脓胸或脓气胸免疫抑制者可不典型，斑片或磨玻璃影1610/19/2022
1623day，F，infantFever,cough,progressivedyspnea,andlethargyWBC30.8*109/L,CRP262.5mg/dlCefotaximeEndotrachealaspirate,pleuraleffusionandbloodcultureallgrewMRSACommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureusnecrotizingpneumoniainahealthyneonate,JournalofMicrobiology，ImmunologyandInfection,2014，47：555-557.Case110/19/202217
17Figure1CXR:showingrightlobarpneumoniaandpneumatoceleformation；Figure2chestCTofthepatientshowingnecrotizingpneumoniaoftherightlungwithbronchopleuralfistula（abnormalaircollection；largearrow）andempyemaformation（low-densityfluidcollectionwithfibrincontent；smallarrow）10/19/202218
1810/19/202219
19Case215y，F，previouslyhealthy，5-dayofhighfever,sorethroatanddrycough,1dayofshiveringanddyspneaAzithromycintreated4daysT39.9,WBC10.19*109/L,NEUT%94.7%,PaCO284.4mmHg(9L/mininspiredoxygenwithmask),CRP14.2mg/dl;PCT26.68ng/mlNasalswabwasnegativeforinfluenzavirus.Thepatientunderwentdrainageofthecavityanddiagnosisofempyema.CultureofsputumandpleuralfluidsamplesyieldedS.aureus.10/19/202220
2010/19/202221
21男，32岁主诉：发热咳嗽1周血痰培养：MRSA化验：WBC22.1*109/L,N%85%，HGB93g/L,PLT69*109/L;CRP124.2mg/L,ESR62mm/h既往静脉吸毒史Case310/19/202222
2210/19/202223
23我院“金黄色葡萄球菌”诊断姓名性别年龄病案号住院日期住院科室姜振声M80114247014.04.24中肺马国光M36130252711.07.20神内杨玉秀M64135910015.09.24呼二陈立F54137531416.02.03呼四马林侠F30143177115.11.03呼二王富强M15143704815.04.05呼四孙长禄M70143928415.04.21皮科沈建华M55165844312.08.26国疗陈加伟M26147486216.06.27呼二10/19/202224
24王富强，男，14岁主诉：发热14天，加重伴呼吸困难12天于当地医院，查血和痰培养多次：MRSA化验：WBC3.5*109/L,N%92%,PLT28*109/L;TBIL209.10umol/L,DBIL154.40umol/L经万古霉素、斯沃等抗感染，双侧胸腔闭式引流，效果欠佳。于2015-04-05入我科Case310/19/202225
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2610/19/202227
27入院后予万古霉素、舒普深抗感染，保肝等治疗D4体温仍较高，万古血浓度较低改为利奈唑胺D24脓胸引流不畅且患者呼吸受限，于胸外科全麻下行胸腔镜左侧脓胸廓清术10/19/202228
2804.0606.0410/19/202229
2904.0606.0410/19/202230
30陈加伟，男，26岁主诉：胸痛、发热伴咳嗽20余天外院痰培养：MSSA青霉素过敏，万古霉素、利奈唑胺等抗感染Case410/19/202231
3110/19/202232
32Case5F，70yrs，直肠癌术后化疗后10/19/202233
33Case6M,74yrs，食管癌术后10/19/202234
34总结（1）临床特点起病急，中毒重，发展快；病死率高，应早期诊断和用药；血象高；对青耐药类高。3510/19/2022
35总结（2）影像学特点X线多变；肺气囊最典型；常有一个或多个空洞；可产生脓胸或脓气胸免疫抑制病人可不典型，表现磨玻璃或斑片影3610/19/2022
36谢谢大家10/19/202237
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