成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎研究进展

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1、成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎研究进展2014-09-0409:02来源：丁香园作者：sd3212字体大小-

2、+本文编译自ExpertRevRespirMed杂志近期在线发布的一篇综述，文章原作者为来自美国MedStar华盛顿医院中心的ChristianWoods 和GeneColice医生。摘要随着耐甲氧西林葡萄球菌菌株所致感染的增加，以及机械通气支持的大量使用（尤其是慢性病患者的大量使用），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）已成为医院获得性肺炎的的一个主要病因。通常而言，社区获得性MRSA肺炎常继发于流感样疾病，

3、且多见于年轻患者，但其发病率近年也在上升。对MRSA肺炎保持高度警惕，以及尽早使用适当的抗生素是成功治疗此类疾病的关键因素。但即使是获得了早期诊断和适当治疗的MRSA肺炎，其死亡率仍然居高不下。本文将对医院和社区获得性MRSA肺炎的历史差异，临床特点，及其诊断与治疗进行一综述。概述从历史上看，金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎（CAP）的一种罕见致病菌，其在所有CAP病因中所占的比例小于5%，且主要发生于患有流感人群中。而在医院获得性肺炎中，金黄色葡萄球菌也是其较为罕见的原因，并以老年患者最为常见。在过去的25年中，由MRS

4、A引起的葡萄球菌感染比例大幅增加。而MRSA肺炎增加的部分原因，则与医院重症监护病房的实践变化有关。因为，危重患者（尤其是慢性病患者）延长的机械通气支持，近年来已经变得非常普遍。据估计，MRSA在所有医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）病因中所占的比例，已经达到了20~40%。众所周知，对于与医疗保健机构接触很少或根本没有接触的人群而言，社区获得性MRSA（CA-MRSA）是其皮肤和软组织感染的一种常见原因。尽管传统的医院获得性MRSA菌株所包含的葡萄球菌盒式染色体MEC（SCCmec）为I-III型，而

5、CA-MRSA多含有SCCMECIV型。CA-MRSA也被发现含有编码Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）的基因，PVL是一种与组织坏死相关的毒素，可能因多形核白细胞的破坏而形成。2002年，Gillet等报告了法国16例由CA-MRSA引起的CAP，其分离到的菌株含有SCCmecIV和PVL。与医院获得性或呼吸机相关性MRSA肺炎不同，该研究中的CA-MRSA肺炎多发生在非常年轻，且更为健康的人群；患者往往先出现流感样症状，死亡率很高（63%）。2006年，Hagman等报告了在2003-2004年的流

6、感季节，来自美国九个州的17例CA-MRSA，其中15例是由MRSA所引起，而且所有这15例患者的分离菌株均携带Ⅳ型SCCmec。在该研究中，患者的中位数年龄为21岁；70%以上无基础合并疾病；死亡率为29%。5例死亡者中，有4例为MRSA引起的肺炎。无论是在社区还是卫生保健机构中，MRSA都依然是肺炎患者的一个重要致病原因。Kollef等曾对2002年1月至2004年1月期间，在美国59家医院就诊的4543例肺炎患者进行了一项调查，这些患者的诊断均经细菌培养证实。结果发现，分别有8.9%CAP，22.9%的HAP，26

7、.5%医疗保健相关性肺炎（HCAP），以及14.6%的VAP是由MRSA引起。最近的一项研究报告了2011年在加拿大11家医院就诊的MRSA肺炎的流行病学及其预后。结果有161例患者被确定为MRSA肺炎。其中，45例（28%）为CAP，90例（56%）为HAP，26例（16%）为HCAP，并有23例（14%）为VAP。MRSAHAP和MRSAVAP的平均发生率分别为0.32/万患者天，和0.30/千呼吸机天。CA-MRSA与医院获得性MRSA之间的比较CA-MRSA和医院获得性MRSA（HA-MRSA）之间有重要的差异（

8、表1），而且两者需要通过分子学检验来进行鉴别。在脉冲场凝胶电泳检验中，大多数的MRSA分离菌株属于传统的USA-100或USA-200克隆组。尽管，几乎所有的MRSA分离株都携带mecA基因（该基因是SCCmec的一部分），但HA-MRSA菌株往往带有较大的属于I型，II型或III型的SCCmec；很少携带PVL基因；而且其大多数菌株常常对非β内酰胺类抗生素耐药。与之相反，大多数的CA-MRSA菌株在脉冲场凝胶电泳检验中属于USA-300克隆组。而且这些菌株倾向于携带较小的属于IV型或V型的SCCmec；常常携带PVL基

9、因；并较少对β-内酰胺类抗生素耐药。表1.CA-MRSA与HA-MRSA的典型特征项目/分类CA-MRSAHA-MRSA常见的SCCmec类型（克隆）IV型或V型（USA-300）I型，II型或III型（USA-100，USA-200）PVL毒素常见罕见常见受累人群年轻的健康人，流感后患者。老年人，常有潜在疾病，长期