静脉血栓栓塞症

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静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗1.

1VTE及其发病机制VTE的临床表现VTE的诊断VTE的治疗VTE的预防目录2.

2什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病栓子3.

3VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类：远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高下肢DVT按病理分3类：周围型、中央型、混合型两种特殊类型：股青肿、股白肿股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。4.

4VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成5.

5外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）VTE产生和形成的危险因素Chest.2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）6.

6外科患者VTE的危险分级及发生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）7.

7VTE的临床表现和诊断下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！8.

8血栓后综合症（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！9.

9VTE：容易漏诊，重在预防约80%DVT是临床无症状的70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死10.

10VTE诊断多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。11.

11DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT评分PE评分12.

12临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTVTE诊疗流程13.

13住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患者是否属于高危人群）是出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）否否是14.

14VTE的治疗抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器15.

15中国DVT治疗指南中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期16.

16抗凝药物普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物17.

17药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林抗凝药物的发展1930s1980s1950s2002作用靶点直接Xa因子抑制剂口服Xa200818.

18利伐沙班：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险19.

19无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）特点利伐沙班——优效抗凝，简便安全无需调整剂量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当20.

20不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群Chest.2016;149:315–352.（美国VTE诊疗指南-10）21.

21接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理血栓风险出血风险选择平衡点22.

22围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者高危人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁低危人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险因素23.

23围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者高危CHADS2:5或6；三月内发生过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危CHADS2:3或4低危CHADS2:0-2CHADS2评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。24.

24围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者高危3月内发生VTE；严重易栓症；中危过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危12个月前发生过VTE并且无其他危险因素严重易栓症：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合）不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。25.

25手术期出血风险评估不同的手术类型出血风险不同极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏手术；出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；26.

26抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前继续使用VKA。较小口腔科操作较小皮肤科操作白内障手术继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；继续使用VKA治疗，加强局部止血；27.

27抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手术是安全的；高出血风险的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用时间延长28.

28抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前有高危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：YES有中危血栓栓塞风险患者有低危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：？桥接抗凝：NO29.

29抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——桥接抗凝肾功能正常患者门诊病人可给予LMWH治疗。LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用（术前3天），术前24小时停用。3对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时。肾功能受损患者严重肾功能受损患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用。30.

30抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术后对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后72小时或病人凝血状态稳定后重新使用术后约12到24小时（手术当晚或术后第二天）重新使用31.

31手术出血风险中度风险高风险低风险继续华法林治疗评估血栓风险高度血栓风险：术前1天静脉普通肝素，术前6H停用。一旦出血风险消失，立即静脉普通肝素低度风险术前5天停用术后当日恢复使用中度风险术前5天停用华法林术前2天使用预防剂量LMWH术后当日恢复使用高度风险术前5天停用华法林术前2天使用治疗剂量LMWH术前24h给予最后一次LMWH术后当日恢复使用华法林出血停止后开始LMWH治疗，术后12H给予预防剂量32.

32抗栓药物围手术期使用抗血小板药物——术前较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术继续用阿司匹林对于中高危出血风险患者心血管事件风险较高心血管事件风险较低继续抗血小板治疗和手术推迟术前5-10天停阿司匹林进行冠状动脉旁路移植术的患者应继续使用阿司匹林术前5天停用氯吡格雷33.

33抗栓药物围手术期使用抗血小板药物——术后根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后24小时内可恢复使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果34.

34特殊人群抗栓药物围手术期使用（一）急诊或者遇着危及生命的出血术前常规检测凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行。术前口服氯吡格雷等药物的患者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。术前口服华法林等药物且INR明显延长的患者，可给予输注新鲜冰冻血浆（FFP，5-8mL/kg）【注意：心脏负荷增大】或浓缩凝血酶原复合物(PCC，25-50U/kg），15分钟达到手术需要的INR【注意：可增加血栓风险】术前联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。【注意：检验结果仅供参考，不作为手术决策依据】35.

35特殊人群抗栓药物围手术期使用PCI指南推荐：支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelettherapy，DAPT）疗程：球囊成形术后的患者术后14天；裸金属支架置入1月；药物洗脱支架置入1年。（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。36.

36出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林；当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。特殊人群抗栓药物围手术期使用（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者37.

37特殊人群抗栓药物围手术期使用术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝；对于支架血栓和出血风险高的患者，建议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂代替APT术后应尽快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。术后发生严重出血者，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子VII）。（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者38.

38特殊人群抗栓药物围手术期使用妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素。妊娠期间证实存在急性VTE患者：临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA；对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH；建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；（三）妊娠期抗栓药物使用——VTE39.

39DVT预防方法基本预防措施物理预防药物预防40.

40基本预防措施手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜；规范下肢止血带的应用；术后抬高患肢，鼓励患者深呼吸及咳嗽；鼓励患者主动活动，尽早下床，促进静脉血液回流；不能活动者，被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌；术中和术后补液，多饮水，避免脱水；DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺输液；改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂。41.

41物理预防间歇充气加压装置（IPC）压力梯度弹力袜（GCS）足底动静脉泵（VFP）42.

42两版中国DVT指南均建议DVT患者长期抗凝治疗。2008年指南2012年指南中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。药物预防以抗凝药物为主；对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE；对重点高危人群要制订相应的预防方案！43.

43VTE复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE易栓症家族史具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂综合征等风湿性血管疾病肥胖（BMI>30）血浆D-二聚体持续阳性近端静脉残存血栓腔静脉滤器置入者ArchInternMed.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488ArteriosclerThrombVascBiol.2009;29:298-310.ArchInternMed.2006;166:729-736.ThrombHaemost.2001;86:452-463.AnnInternMed.2008;149:481-490.44.

44谢谢45.