静脉血栓栓塞症预防

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1、静脉血栓栓塞症预防黄梅兰福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科2013.11.24【定义】静脉血栓栓塞症(VTE)是静脉内血液凝固血栓形成。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。PTE是肺栓塞(PE)最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。PTE和DVT是同一种疾病的不同发病阶段、不同部位的不同表现，是VTE的两种重要临床表现。VTE始于无症状或有症状的DVT，可以导致致命性PE；非致命性VTE可引发血栓形成后综合征（PTS）。VTE是一种可以预防

2、的致死或致残性疾病。是住院患者常见的疾病，是院内非预期死亡的重要原因。美国每年有200万人患DVT，60万人患PE，其中致命性PE20万人，30万人演变成慢性肺动脉高压，80万人演变成PTS；7%患者变成残废。【临床背景】【国外现状】2004年美国胸科医师协会（ACCP）提出预防围手术期DVT的推荐意见。英国临床医疗质量标准署（NICE）、美国骨外科医生学会（AAOS）、美国手术室注册护师协会（AORN）等都推出了预防DVT的指南。国际联合委员会（JCI）将VTE预防作为十个评估项目之一。【国内现状】

3、2005年，中华医学会骨科学分会组织相关专家对DVT预防进行了讨论与修改。2009年正式公开发表《预防骨科大手术后DVT指南》ICU、内科住院患者都推出了相应的指南或者专家意见。中华医学会VTE防治委员会牵头制定全院VTE预防【VTE预防的意义】由于VTE是众多科室的高发疾病，一旦发生PE症状，患者往往不到30分钟就会死亡。积极主动、合理地预防VTE对降低医院、医生的治疗风险，减少医疗纠纷，降低医疗费用也有深远的影响。Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记1分年龄为41-59岁择期小手术

4、大手术史（<1月）静脉曲张或浅静脉炎下肢肿胀肥胖（BMI>25）急性心肌梗塞（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒症（<1月）严重肺病（包括1个月内肺炎）炎症性肠病史肺功能异常（COPD）需卧床休息的内科病人下肢石膏固定或支具中心静脉置管输血（<1月）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产褥期无法解释的死胎、习惯性流产（≥3次）早产或出生缺陷糖尿病其他危险因素Caprini血栓风险评估分值量化年龄为60-74岁关节镜外科既往恶性肿瘤大手术（>45分钟）腹腔镜手术（>45分钟）绝对卧床（>72小时）病理性肥

5、胖（BMI>40）以下每项风险因子记2分Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记3分年龄>75岁大手术（2-3小时）VTE过去史（SVT、DVT/PE）VTE家族史(DVT/PE)血清同型半胱氨酸升高BMI>50(静脉淤滞综合征)恶性肿瘤或化疗（当前）FactorVLeiden阳性凝血酶原20210A阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素引起的血小板减少其他易栓症类型（先天或后天）Caprini血栓风险评估分值量化择期下肢关节成形术骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多发性创伤（<1月）

6、急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（>3小时）以下每项风险因子记5分VTE风险与推荐方案Caprini评分VTE风险VTE发生率出血风险预防推荐0极低危＜0.5%/下床活动（1B）或物理预防(2C)1-2低危～1.5%/物理预防（2C）3-4中危～3.0%低抗凝预防（2B）或物理预防（2C）高物理预防(2C)≥5高危～6.0%低抗凝预防(1B)联合物理预防(2C)高物理预防(2C)手术患者推荐使用的VTE预防措施VTE风险评分推荐方案极低危（＜0.5%）Rogers评分＜7Caprini0早期下床活

7、动低危（~1.5%）Rogers评分7-10Caprini1-2物理预防中危（~3%）Rogers评分＞10Caprini3-4低分子肝素、低剂量普通肝素或物理预防中危伴重要脏器高出血风险_物理预防高危（~6%）无出血风险Caprini≥5低分子肝素或低剂量普通肝素联合物理预防高危伴肿瘤及无出血风险Caprini≥5延长应用低分子肝素4周高危同时有低分子肝素或普通肝素应用禁忌或不可用及无出血风险Caprini≥5低剂量阿司匹林、磺达肝癸钠或物理预防VTE是一项可以防范的致死性、致残性疾病。通过积极的阶

8、段性（术前、术后或治疗前后）评估及预防方案的调整，住院病人的VTE发生率及猝死率会明显下降。【预防措施】抗凝预防肝素低分子肝素华法林选择性X因子抑制（口服、静滴）物理预防腿部抬高早期下床活动、间歇气压预防梯度弹性加压（弹力绷带、弹力袜）根据患者风险评估的情况选择适当的预防措施抗凝药物应用的禁忌症现存活动性岀血肝素诱导的血小板减少（HIT）血小板<10万/mm3口服抗凝药或血小板抑制剂肾小球滤过率（＜30ml/min/1.73m2）急性中风无法控制的高血压