围手术期静脉血栓栓塞症的预防

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1、骨二科围手术期静脉血栓栓塞症的预防静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，以期规范其预防方法，并提高预防水平。本共识仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。一、概述l，VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形(deepveinthrombo

2、sis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，即VT正在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。2，DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PE栓子的主要来源。3，PE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一。4，创伤患者VTE的流行病学：国外文献，报道的髋部骨折术后VTE发生率：总DVT发生率为46％～60％，近端DVT发生率为23％～30％；总PE发生率为3．0％～11．0％，致死性PE发生率为0．3％～7．5％

3、oGoel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％(25／238)。陆芸等报告骨科手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30．6％，髋部骨折术后为15．7％，膝关节周围骨折术后为14．5％，胫腓骨骨折术后为工10.8％，多发骨折(3个部位以上)术后为50．0％。二、VTE的危险因素任何引起静脉损伤·、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、既往VTE病史、肥胖·、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全。三·、

4、创伤患者VTE的预防措施(一)基本预防措施基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行静脉血栓的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身·、早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。(二)物理预防措施物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合

5、应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病·、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PE；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。(三)药物预防措施对有出血风险的患者应权衡预防下肢DVT与增加出血风险的利弊。1，小剂量普通肝素：小剂

6、量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。2，低分子量肝素其特点有：①可根据体质量调整剂量，皮下注射,使用方便；②严重出血等并发症较少，较安全；③一般无须常规血液学监测。3．Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠(皮下注射)，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢DVT的发生率，安全性与依诺肝素相似。

7、②直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服，1次／d，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著降低DVT的发生率，且不增加出血风险。4，维生素K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防。其主要缺点有：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(intemationalnormalizedratio，INR)，调整剂量控制INR在2．0～3．0，INR>3．0则会增加出血危险；②易受药物和食物影响。(四)药物预防的注意事项①由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa因子活

8、性等存在差异，每种药物都有各自的使用说