急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略ppt课件

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1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例:急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：高血压病血红蛋白108g/L→75g/L，血压158/98mmHg左右，心率125bpm下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.心梗合并消

2、化道出血的发生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20%Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板药物使用低血压肠系膜动脉收

3、缩胃肠道血流减少心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成冠脉收缩斑块破裂心肌梗死心梗&出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施2011ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacute

4、coronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation2009;119;1873-1882ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分AmJCritCare2011;

5、20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素*≤60ml/min/1.73m2*预防措施心肌梗死后…监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后…监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注2011ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)心梗&消化道出血的治疗血运重建抗凝抗

6、血小板治疗PPI及H2RA的使用输血内镜检查及治疗其他治疗措施BleedingThrombotic1.血运重建紧急介入治疗（<2小时）（IC）在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗(<24小时)（IA）GRACE评分>140或至少伴有一项高危因素的患者介入治疗（<72小时）（IA）症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE评分>109～139分网络版可下载www.outcome

7、s-umassmed.org/GRACE2.抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血——不需停活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷1~2周内恢复阿司匹林出血危及生命——全停1~2天内恢复氯吡格雷1~2周内恢复阿司匹林3.PPI降低氯吡格雷的益处？2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）2009年3月4日，Ho等在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用P

8、PI会增加因ACS再次入院的危险(n=8205)氯吡格雷-PPI相互作用并无定论2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO