急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

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1、中日友好医院心内科罗荷2012年9月22日病例:STEMI伴消化道出血患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄75~90%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L→95g/L，血压140/90mmHg左右，心率75~85bpm下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架:BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡

2、格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性HR(95%CI)死亡P值MI0-1天17.6(10.8-28.7)21<0.0012-7天8.2(5.0-13.6)19<0.0018-30天2.9(1.6-5.3)120.001>31天1.4(0.

3、9-2.1)250.12大出血0-1天5.5(2.7-11.0)9<0.0012-7天5.8(3.5-9.7)18<0.0018-30天5.6(3.5-8.8)24<0.001>31天2.4(1.7-3.3)42<0.001输血0-1天6.7(3.1-14.7)7<0.0012-7天8.1(4.6-14.1)15<0.0018-30天6.4(3.7-10.9)17<0.001>31天3.1(2.1-4.5)31<0.0010.512481632HR(95%CI)EurHeartJ.2009;30:1457-1466.心梗合并消化道出血的发生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主

4、要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20%Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制消化道出血致急性心肌梗死的可能机制心肌梗死心梗&出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施2011ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）nGRA

5、CE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险nCRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236CRUSADE出血评分计算器Circulation2009;119;1873-1882心梗合并消化道出血的危险因素**≤60ml/min/1.73m2AmJCritCa

6、re2011;20:218-225消化道出血合并无症状性心肌梗死的预测因子敏感性96.6%特异性86.4%AmJEmergMed(2007)25,406–413预防措施心肌梗死后…消化道出血后…监测血常规、大便常规监测ECG、心肌酶PPI及时补充血容量抗凝、抗血小板力度必要时输血PCI：择期或单纯球囊扩保证心脏灌注张支架：BMS或某些DES心梗&消化道出血的治疗血运重建抗凝抗血小板治疗PPI及H2RA的使用输血内镜检查及治疗其他治疗措施1.血运重建紧急介入治疗（<2小时）（IC）在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律

7、失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗(<24小时)（IA）GRACE评分>140或至少伴有一项高危因素的患者介入治疗（<72小时）（IA）症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE评分>109～139分网络版可下载www.outcomes-umassmed.org/GRACE2.抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血——不需停活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷1