临床药师查房不合理用药分析.

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1、临床药师查房不合理用药分析[关键词]临床药师查房不合理用药分析据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药。我国不合理用药占用药者的11%-26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为医药系统的当务之急。我院实行了临床药师查房制度，对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房的十个典型病例进行用药分析，介绍如下：例一、15床许某，慢性胰腺炎

2、急性发作。医嘱予以头孢曲松2.0静滴，一天两次，防治感染，西咪替丁0.6静滴，一天两次，制酸，抑制胰腺分泌。654-210mg静滴，一天一次，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。分析：慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰氏阴性杆菌、厌氧菌，选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)

3、以针对G-及厌氧菌的治疗。生长抑素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2-R拮抗剂、PPI制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。如经济条件允许，建议应用奥曲肽，首剂100ugiV，以后以每小时25-50ug持续静滴，3-7天。应用654-2时应注意可引起肠麻痹、尿潴留的副作用。改善胰腺微循环可静滴丹参注射液30mlqd.例二、11床张某，全身广泛性复合伤。医嘱从5月7日开始静滴克林霉素(1.2gBid)、头孢西丁(1gBid)、氨曲南(1gBi

4、d)联用，至5月12日改为静滴头孢曲松(2gQd)，氨曲南(1gBid)，庆大霉素(16万uQd)。到5月18日又改为静滴头孢吡肟(1gBid)，氨曲南(1gBid)，替硝唑(0.4gBid0。分析：抗生素使用不规范，选用高档、联合用药不当。关于氨曲南的正确用法：1、氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-菌有效，对G+菌、厌氧菌无效。2、选用氨曲南起点过高。氨曲南为二线用药，仅用于当用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药无效时才有效。3、氨曲南经肾排泄，主要用难治性泌尿系感染。4、氨曲南针对一般感染，3-4g/d才有效，

5、剂量2g/d剂量不足。5、氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需3-4次/d的给药方式。5、氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用，不宜联用。6、氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属β内酰胺类药，同作用于同一细菌胞浆膜上青霉素蛋白结合酶（PBPS），干扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点，作用靶部位相同，产生相互竞争作用。联用时抗菌作用并不加强，副作用不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联用。抗菌药物的滥用，增加细菌耐药性，可造成菌群失调、二重感染、真菌感染等。建议停用所有抗生素，针对G+、G-、厌

6、氧菌感染，选用β内酰胺类药与β内酰胺类酶抑制剂药，如头孢哌酮/舒巴坦钠2.0静滴，一天两次。或头孢曲松/舒巴坦2.0静滴，一天两次。例三、22床陈某，骨盆骨折并肺部感染，医嘱予以磷霉素2.0Bid防治感染，氨溴索30mg雾化吸入排痰。分析：磷霉素4g/d一般用于轻症感染，对中度感染，成人一般8g/d，建议加大磷霉素用药剂量，以4gBid为宜，同时联用头孢曲松加强抗感染治疗。由于磷霉素1.32g含钠0.32g，对心肾功能不全，高血压等需限制钠摄入量的患者慎用，溶媒以5%GS溶解最好，静脉给药速度要慢，以免出

7、现静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于PBPS,干扰细菌细胞壁的合成.由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”[1]，即先用磷霉素1h后再静滴用头孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建议在磷霉素静滴后加5%葡萄糖250ml氨溴索30mg静滴，再静滴头孢曲松。1、促进痰液的排出；2、使抗生素在肺部支气管粘膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。同时多饮水行气道湿化，利于排痰。例四、27床江某，女，48岁，蛛网膜下腔出血患者，医嘱予以5%GNS250mlPAMBA（氨甲苯

8、酸）0.3，Dicynone（酚磺乙胺）3.0，VitK120mg静滴，邦亭1kuimst！5%GS100ml，EACA（氨基己酸）6g静滴，止血治疗。分析：蛛网膜下腔出血患者通常在出血后的第3天到第3周期间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，容易发生再出血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物，而不常规应用其他类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶药常用的有6-氨基已酸