临床药师参与查房纠正不合理用药(一)

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1、临床药师参与查房纠正不合理用药(-)临床药师参与查房纠正不合理用药(一)摘耍目的：介绍我院临床药师参与病区查房，对临床医师不合理用药进行用药干预。方法：对，临床药师参与临床查房的数个典型病例进行用药分析。结果：临床药师及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药现象。结论：临床药师参与临床查房，能确保临床用药安全、有效、经济、合理，促进药物合理使用。关键词临床药师查房合理用药纠正抗感染药物不合理应用情况例1患者，男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对B内酰胺类药物过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，口服降糖药

2、盐酸二甲双肌与达美康，采用足部感染前用药剂量，加用复方丹参注射液改善足部微循环。①左氧氟沙星等氟卩奎诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态,不利于患者血糖的控制。②氟I摩诺酬类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星后再输复方丹参注射液时，两种药物交融后输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道。③对糖尿病病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。

3、④血糖控制好了，选用足剂量有效抗生素才有效。患者对B内酰胺类药过敏，针对G为主的金葡菌感染和混合感染，宜选用方案：①磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强：②如属耐甲氧西林金葡菌感染，可选用磷霉素与万古霉素联用。临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案②，控制感染,采用诺和灵注射液控制血糖，同吋予以胰岛素、654-2注射液外敷换纟勺，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素使细菌细胞擘完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随Z进入菌体，故联合用药吋应恪守“时间差攻击疗法”，静滴吋先给磷霉素，1小时

4、后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗生素后效应也故长。7日后，血培养及药敏试验结果为耐甲氧西林金葡菌感染，对万占霉素敏感。继续治疗1个月，糖尿病治愈出院。例2患者，男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠250ml,林可霉素1.2g,静滴，2次/d；0.9%氯化钠250ml,头抱西Tl.Og,静滴，2次/d,防治感染。痛风性关节炎是由于体内嚓吟代谢紊乱所引起的尿酸结晶沉积于关节面引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无抗生素应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗生素。例3患者，男，62岁，左

5、胫骨粉碎性骨折，皮肤软组织挫伤手术治疗。术前讨论预防感染用药：术前30分钟予克林霉素0.6g静滴1次：术后0.9%氯化钠250ml,氨曲南1.0g,静滴，2次/d,5%葡萄糖250ml,克林霉素0.6g,静滴，2次/d。①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，以G为主，一般首选对G感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂。②氨曲南仅对G有效，对G及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高。但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位。老年患者免疫机能低下

6、，宜选杀菌剂快速静滴，而不宜选用速效抑菌剂。③克林霉素术前用药，由于快速静滴吋可引起血压下降和心电图改变,手术中与麻醉剂、肌松约合用时，可增加神经肌肉阻滞，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺疾病患者可引起尿潴留。④病人只有对青霉素过敏，头抱菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染吋才选用林可霉素类纱。⑤预防用约原则：使手术切口暴露时，局部组织药物浓度要达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。头抱Ml.Og术前30分钟给药，体重70kg,静脉注射量lg,血药峰浓度可达110mg/L,足以杀灭金葡菌的最低抑菌浓度为1.

7、67mg/Lo与医师商讨后，选用头ffiMU.Og术前30分钟给约，若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头他呼I林l.Og,静滴，3次/d。第3天停药。术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。