临床药师参及查房纠正不合理用药(二)

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1、临床药师参及查房纠正不合理用药（二）纠正药物联合用药不当的问题例1男，64岁，心衰。服用地高辛0.25mg/d，心衰症状控制较好，心率72次/min。因急性咽喉炎，服用六神丸,3次/d,每次10粒；罗红霉素150mg,2次/d。3天后病人心率减至50次/min,出现恶心、厌食、腹泻。临床药师会诊认为药物联用不当。①六神丸含蟾酥，有类似于地高辛的强心作用，与地高辛合用，强心作用增强。②罗红霉素能抑制P糖蛋白，而P糖蛋白在肠和。肾内是一个药物输送泵，通过抑制P糖蛋白，减少地高辛泵回肠腔及抑制地高辛在肾小管的分

2、泌，增加了地高辛的吸收，使其血药浓度升高。三药合用，引起地高辛中毒症状，出现胃肠道症状，心率减慢。立即停用上述药物，4天后，患者心率70次/min,隔日再给予地高辛0.25mg,无不适。例2男，56岁，左胫骨骨折。医嘱予氧氟沙星0.2g静滴，2次/d；芬必得300mg口服，2次/d。当晚患者出现头晕、头痛、失眠，抽搐1次。临床药师会诊认为此是药物联用引起所致。①氧氟沙星对老年肾功能减退患者，特别是有中枢神经系统疾病及癫痫病史者慎用。②氧氟沙星静滴时缓慢滴注，每200mg静滴时间230分钟，且应尽量安排在白

3、天完成。患者下午入院，护士图方便，2次药安排一次性40分钟内输完。③因本药经肾排泄，对老年肾功能减退患者，药物经肾排泄少，静滴速度快，便容易引起蓄积。④由于氧氟沙星透过血脑屏障，脑脊液浓度高，引起患者激动、失眠、头晕、头痛、眩晕。⑤特别是氧氟沙星与非笛体消炎镇痛药合用时，中枢作用增强，引起患者幻听、抽搐症状。立即停用氧氟沙星，改用头纠正药物配伍的不合理例1男，82岁，肾结石。医嘱予以5%葡萄糖500ml,山萇蓉碱10mg,维生素B60.2g静滴，2次/d；5%葡萄糖500ml,维生素C60.2g,维生素K

4、130mg,静滴，1次/d；5%葡萄糖氯化钠500ml,维生素C2.0g,肌昔0.4g静滴，1次/d。3天后患者腰痛症状无明显好转，且出现急性尿潴留,排尿困难，体温升高。临床药师查房认为药物配伍不当引起。①患者为老年男性前列腺肥大患者（有前列腺肥大病史20年），且年老体虚,山苣著碱应慎用。②山罠落碱用药后易致前列腺充血，导致急性尿潴留，引起排尿困难。⑨夏季气候炎热，出汗多，山董君碱因抑制汗腺分泌，引起闭汗，可使患者体温升高。④维生素B6与盐酸山萸蓉碱同用产生药理拮抗，属配伍禁忌。⑤维生素K1为醍式结构，具

5、氧化性，不能与具还原性烯醇结构的维生素C配伍，合用产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。⑥维生素C具酸性，肌昔为碱性物质，与酸性维生素C直接混合易产生变色、浑浊，降低疗效，两药不宜联用。⑦大量维生素C可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石，对肾结石患者维生素C应慎用。与临床医师商讨后，立即停用山萇著碱、维生素6、维生素C等配伍禁忌药，同时肌注新斯的明lmg,很快排出尿液。3天后患者症状明显好转，1星期后治愈出院。临床药师在内科查房时发现奥美拉吐胶囊和硝苯地平缓释胶囊或硝苯地平控释片或健脾生血丸等药同时服用

6、，引起血压波动控制不良，补血疗效差，不良反应加重。药师及时指出奥美拉哇与上述药物不宜同用。①缓释、控释制剂受pH值影响较大，奥美拉哩强烈抑酸作用造成胃内偏碱性环境，使缓释、控释系统受到破坏，使主药硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效、缓释作用，造成患者血压波动，控制不良。②健脾生血丸中铁剂的吸收依赖于酸的存在，Fe3+在胃酸的作用下转变为Fe2+才被吸收，奥美拉吐的抑酸作用影响铁剂的吸收，故不宜合用。可同时服用维生素C帮助铁剂的吸收，同时服用维生素B6可减轻其胃肠道不良反应。纠正给药时间不合理临床上

7、治疗骨肉瘤的AD方案釆用多柔比星与顺钳联合化疗，化疗的时间都在上午9时，抗癌效率低，不良反应发生率高。临床药师指出根据顺钳和多柔比星的毒性时辰节律差异'两药合用时应在6:00〜6:30给多柔比星，18:00〜18：30给顺铀。结论临床药师参与病区查房，深入临床一线在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的，或实际存在的不合理用药问题，能够促进药物的合理使用。