临床药师参与临床用药病历分享

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1、临床药师参与临床用药病历分享文章来源：浙江药学会　　  病例1患者男性，44岁，以“缺血缺氧性脑病”入住神经科重症监护病房（NICU）。治疗2周后患者病情平稳，痰培养结果为鲍曼不动杆菌（全耐药）。患者体温、血常规正常，双肺呼吸音较粗，未闻及湿音。医师予以哌拉西林/他唑巴坦和依替米星治疗，患者病情无明显变化。临床药师认为，鲍曼不动杆菌为定植菌，建议医师停用所有抗生素。停药后，患者病情稳定，自NICU转至普通病房。临床药师提醒，本例患者有鲍曼不动杆菌定植菌，虽患者病情平稳，但医护人员仍应做好消毒隔离工作，以防止与其他患者交叉感染。病例2

2、患者男性，55岁。因“脑梗死，肺部感染”入院。痰培养示铜绿假单胞菌（阿米卡星、美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，头孢哌酮/舒巴坦钠中介）。患者痰多，不易咳出，CT示肺纹理增粗。患者有癫痫发作，正在接受丙戊酸钠治疗。医生请临床药师参与制定治疗方案。临床药师考虑到癫痫患者禁用亚胺培南、左氧氟沙星，另外美罗培南降低丙戊酸钠血药浓度，可能导致癫痫加重，故建议采用下述治疗方案：头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q8h，静滴（时间>2h），阿米卡星0.6g，qd，静滴（时间>2h）；加强吸痰，保持呼吸道通畅。3天后随访结果显示，患者病情减轻。病例3患者

3、男性，56岁。因“前颅底软骨肉瘤”入院。患者接受经鼻蝶窦入路前颅底软骨肉瘤切除术后，感染未得到有效控制，临床药师协助医生对患者抗感染治疗方案进行了一系列调整，使患者颅内感染得以控制，但在应用利奈唑胺第19天时，患者体温升高，临床医生再次申请使用利奈唑胺。临床药师查阅病历和询问病人后，考虑到应用利奈唑胺已近3周，白细胞（WBC）和血小板（PLT）下降可能与利奈唑胺有关，并考虑患者脑脊液检查示无细菌生长，建议停用利奈唑胺，继续美罗培南治疗。5天后，患者病情好转。病例4患者男性，24岁。因“新型隐球菌脑膜脑炎”入院。根据指南推荐意见，患者

4、需要接受“两性霉素B+氟胞嘧啶”治疗。临床药师通过查找用药资料，协助确定治疗方案：两性霉素B脂质体1mg，qd（5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注），隔日增加2mg；口服氟胞嘧啶1.0g，q6h；静脉给予地塞米松2mg以预防ADR。并且，药师为临床用药提供保障。患者经40天治疗后，病情得以控制。病例5患者男性，56岁，以“结核性脑膜脑炎、糖尿病肾病、肺部感染”入院。入院时查血肌酐（Cr）为102μmol/L，医师在抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）同时经验性给予头孢他啶（2.0gq8h）和左氧氟沙星（0.2gbid静脉滴注）。

5、4天后痰培养结果提示为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），医师予万古霉素（1.0gq12h-5-静脉滴注），3天后Cr升至166μmol/L，再次痰培养发现白色假丝酵母菌。根据Cr可计算出本例患者的肌酐清除率为40ml/min。药师分析认为，万古霉素、头孢他啶和左氧氟沙星均对肾功能有影响，本例万古霉素剂量应为750mg/d，左氧氟沙星剂量为0.2g/d。结合痰培养结果和患者情况综合考虑，万古霉素可用于MRSE感染，左氧氟沙星有抗结核作用，但痰培养并未发现革兰G-菌，因此头孢他啶缺乏应用指征。药师建议调整用药方案，将万古霉素改为500

6、mgqd与500mgq12h交替静脉滴注，左氧氟沙星剂量改为0.2gqd，并建议停用头孢他啶，加用氟康唑（0.1gqd口服）。在修改治疗方案4天后，患者Cr降至133μmol/L，感染状况出现好转。病例6患者男性，23岁，以“病毒性脑炎合并肺部感染”入院。检查发现铜绿假单胞菌，予药物治疗。患者由于长期大量输液发生双下肢静脉血栓、中心静脉留置管感染，因此仅单支静脉输液。护师在用药操作中发现在输注更昔洛韦时，向加药壶中加入氯硝西泮后药液立即变黄，在输注美罗培南时，向加药壶中加入氨溴索后药液立即变浑浊。为保证药物应用的安全性和有效性，须合

7、理安排液体输注顺序。临床药师在查阅相关文献后，对患者所用药物的输注顺序作出以下合理调整：首先应用更昔洛韦，在输注完毕时以0.9%氯化钠针20ml冲管；随后应用美罗培南，输注完毕时再次以0.9%氯化钠针20ml冲管；应用氯化钾和维生素C这组药物，在输注过程中将氨溴索加入加药壶；最后输注依替米星，输注过程中将氯硝西泮4mg加入加药壶。护士在遵照临床药师的建议修改给药方案后，未再发现药物配伍问题。案例7多重耐药菌致肺部感染的治疗患者女性，61岁，因“发热6天，突发四肢抽搐、意识不清1天”入院。入院诊断为“肺部感染、急性脑梗塞、高血压病、意

8、识不清待查”。患者入院时体温38℃，渐升高，最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色粘稠状痰，双肺呼吸音粗，可闻及湿音。查氧分压下降，行机械通气。CT检查示双肺大片浸润影。查白细胞（WBC）11.4×109/L，中性粒细胞（N）83.9%，血