医学预混胰岛素临床应用专家共识PPT培训课件

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预混胰岛素临床应用专家共识

1目录2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123

2中国糖尿病发病率高1.XuY,WangL.,HeJ,etal.JAMA，2013,310(9):948-959.2.DiabetesAtlas,7thedition,IDF,2015.我国成人糖尿病患病率高达11.6%，中国糖尿病患者人数已经位居全球首位中国成人糖尿病患病率(%)糖尿病患病人数（百万人）

3中国T1DM和T2DM患病率概况-糖尿病前期:14820万1型糖尿病:占总数5%左右*未被诊断患者5608万2型糖尿病:9240万已被诊断患者3632万*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于≥20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据1.YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2.2013中国2型糖尿病治疗指南我国2型糖尿病患者中，新诊断患者约占60.7%

4新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高YangWY,etal.NEnglJMed2010;362(12):1090-1101.全部患者男性患者女性患者我国新诊断的2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主中国患者胰岛β细胞功能衰退更显著饮食结构多以碳水化合物为主

5YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101平均餐后2h血糖(mmol/L)一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人，禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平我国糖尿病患者的平均餐后血糖水平高

6糖尿病带来沉重的经济负担侯清涛,李芸等.中国糖尿病杂志2016.24(1):92-96.百分比(%)2007年T2DM经济负担分布图2007年中国2型糖尿病造成的总经济负担为322亿元美元，直接和间接经济负担分别为300和22亿美元我国糖尿病直接医疗费用占全年疾病预算总额的比例高达18.2%糖尿病直接医药费用占全年疾病总额的比例

7目录2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123

82013中国2型糖尿病治疗指南生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂CDS2013版2型糖尿病治疗路径

9尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗解除高糖毒性减轻胰岛细胞负荷改善胰岛素抵抗保护残存的细胞功能胰岛素治疗预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

10纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):745-751.基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效

11预混胰岛素临床应用共识的更新背景中华医学会内分泌学分会（CSE）于2013年首次发布《预混胰岛素临床应用共识》三年来临床证据有所更新基于原共识进行重新修订2016年发布新版专家共识

12目录2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123

13预混胰岛素的分类重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素70/30剂型(30%短效+70%中效)：如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R、重和林M30等中预混人胰岛素50/50剂型(50%短效+50%中效)：如诺和灵50R、甘舒霖50R等预混人胰岛素速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混胰岛素类似物75/25剂型：如赖脯胰岛素2570/30剂型：如门冬胰岛素30中预混胰岛素类似物50/50剂型：如赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

14预混胰岛素的药代动力学分类起效时间（min）峰值时间（h）作用持续时间（h）预混人胰岛素70/30剂型0.52-1214-2450/50剂型0.52-310-24预混胰岛素类似物赖脯胰岛素75/250.250.50-1.1716-24门冬胰岛素300.17-0.331-414-24赖脯/门冬胰岛素500.250.50-1.1716-24中国2型糖尿病防治指南（2013版）

15目录2016版预混胰岛素共识解读预混胰岛素介绍预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新背景123

16预混胰岛素每日1次治疗方案预混胰岛素的选择起始剂量生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者0.2U/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整适用人群低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

17预混胰岛素每日1次治疗方案若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

18采用每日1次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√√复诊前1天√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√SMBG：自我血糖监测“√”表示需测血糖的时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

19预混胰岛素每日2次治疗方案预混胰岛素的选择新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患者适用人群低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

20预混胰岛素每日2次治疗方案适用人群前2种，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前起始剂量预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

21预混胰岛素每日2次治疗方案用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，临床医生可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

22DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD血糖控制更佳，HbA1c达标率更高BuseJB,etal.DiabetesCare2009;32:1007-1013.HbA1c自基线的变化(%)LM75/25甘精胰岛素P=0.005HbA1c＜7%患者比例(%)LM75/25甘精胰岛素P＜0.001一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性起始治疗阶段血糖控制情况HbA1c达标率情况

23-1.8-1.7*P＜0.05HbA1c(%)研究时间（周）LM75/25甘精胰岛素DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QDHbA1c达标时间更长BuseJB,etal.DiabetesCare.2011Feb;34(2):249-55.长期治疗HbA1c的变化维持治疗阶段达标时间中位数(月)LM75/25甘精胰岛素P=0.040HbA1c达标持续时间一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性

24DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD低血糖发生率相似总体低血糖发生率夜间低血糖发生率低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25甘精胰岛素P=0.581低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25甘精胰岛素P=0.065BuseJB,etal.DiabetesCare.2011Feb;34(2):249-55.低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25甘精胰岛素P=0.268严重低血糖发生率维持治疗阶段一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性

25赖脯胰岛素50BIDvsNPH+餐时赖脯胰岛素患者生活质量更高MasudaH,etal.DiabetesObesMetab.2008Dec;10(12):1261-5.此研究纳入28例未经胰岛素治疗的T2DM患者，随机分配至赖脯胰岛素50BID或NPH+餐时赖脯胰岛素治疗，旨在评价两种治疗方案的对患者血糖的控制及生活质量的改善情况胰岛素治疗相关生活质量问卷（ITR-QOL）评分ITR-QOL评分P=0.05P=0.04P=0.02P=0.04P=0.009

26中预混胰岛素的适用人群如何区分中/低预混胰岛素的适用人群？新版指南根据最新CLASSIFY研究结果给予了明确推荐指南推荐以下特征患者使用LM50比LM25获益更大：口服药降糖失效后早餐后血糖＞13.5mmol/L早餐前后血糖＞4.4mmol/L饮食中碳水化合物比例较高的患者

27基线PPG切点AmericanDiabetesAssociation's75thScientificSessions,Boston,Massachusetts,June5–9,2015.基线PPG中位数=13.5mmol/LHbA1c自基线的变化(%)P=0.810P<0.001中国亚组

28基线血糖波动切点AmericanDiabetesAssociation's75thScientificSessions,Boston,Massachusetts,June5–9,2015.HbA1c自基线的变化(%)基线血糖波动中位数=4.4mmol/LP=0.116P<0.001中国亚组

29基线碳水化合物/总能量切点（%）DOI:10.1111/jdi.12547HbA1c自基线的变化(%)基线碳水化合物/总能量中位数=54%P=0.093P=0.009全部人群

30采用每日2次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

31采用每日2次治疗方案患者的剂量调整空腹/餐前血糖水平（mmol/L）剂量调整(U)<4.4降至调整前剂量4.4-6.106.1-7.7+27.8-10.0+4>10.0+6注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4U，直至血糖达标预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

32预混胰岛素每日3次治疗方案预混胰岛素的选择起始剂量预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u适用人群第2种，根据具体情况决定适用人群低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

33预混胰岛素每日3次治疗方案如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖≥10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

34JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Apr;3(4):254-62.预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素血糖改善相似24周时，HbA1c自基线的变化早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h凌晨3点7点血糖自基线的变化一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分别给予预混胰岛素—赖脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛素（tid），观察24周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化12周时预混胰岛素组24周时预混胰岛素组12周时甘精+赖脯组24周时甘精+赖脯组

35预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素血糖达标率相似JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Apr;3(4):254-62.24周时，血糖达标的患者比例一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分别给予预混胰岛素—赖脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛素（tid），观察24周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化

36预混胰岛素TIDvs甘精+餐时赖脯胰岛素低血糖发生率相似JiaW,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Apr;3(4):254-62.低血糖发生率(/30天/人)P=0.148P=0.235一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入399例使用预混胰岛素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分别给予预混胰岛素—赖脯胰岛素50/25(tid-早餐和午餐前给予赖脯胰岛素50，晚餐前给予赖脯胰岛素25）及甘精胰岛素+赖脯胰岛素（tid），观察24周后不同治疗组患者HbA1c自基线的变化

37采用每日3次治疗方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标√√○√○√√已达标√√√√“√”表示需测血糖的时间“○”表示可省去的测血糖时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

38预混胰岛素1-2-3次治疗方案预混胰岛素的选择方法采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的患者起始每日1次预混胰岛素类似物注射血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次、每日3次的方案适用人群低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

39预混胰岛素1-2-3次治疗方案每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标起始剂量预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

40预混胰岛素1-2-3次治疗方案一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可根据患者具体情况调整口服降糖药当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加）可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

41PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯HbA1c达标率无差异HbA1c达标率BoweringK,etal.DiabetesMed2012;29:263-272.一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入426例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察48周后各治疗组的疗效与安全性

42PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯HbA1c改善相似BoweringK,etal.DiabetesMed2012;29:263-272.HbA1c自基线的变化一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入426例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察48周后各治疗组的疗效与安全性

43PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3)vs甘精+赖脯低血糖发生率相似低血糖发生率（%）LM25qdG+LqdG+LbidLM25bidG+LtidLM25tidBoweringK,etal.DiabetesMed2012;29:263-272.一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入426例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素75/25(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察48周后各治疗组的疗效与安全性

44赖脯胰岛素50(1-2-3)vs甘精+赖脯血糖改善相似789100122436治疗时间(周)HbA1C(%)P=.042P=.046G+LPP5678910111213141590108126144162180198216234252270血糖(mmol/L)血糖(ng/dL)*G+L基线PP基线G+L终点晚餐前餐后2h3AM餐后2h午餐前早餐后2h空腹一天中血糖监测时间点PP终点JainSM,etal.DiabetesObesmetab2010;12(11):967-975.一项开放性、多中心、随机对照研究，纳入484例口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1随机分为给予赖脯胰岛素50(逐渐增加剂量qd-bid-tid)及甘精+赖脯胰岛素，观察36周后各治疗组的疗效与安全性

45预混胰岛素类似物(1-2-3次方案)剂量调整方法空腹血糖(mmol/L)第2天晚餐前剂量调整(U)<2.8-42.8-4.4-24.5-6.0—6.1-7.7+27.8-11.0+4>11.0+6“—”表示剂量不调整注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标每日1次每日2次每日3次晚餐前/空腹血糖(mmol/L)第2天早餐前/晚餐前剂量调整(U)<2.8-42.8-4.4-24.5-6.0—6.1-7.7+2>7.8+4晚餐前血糖(mmol/L)第2天午餐前剂量调整(U)<2.8-32.8-4.4-24.5-6.0-16.1-7.7—>7.8+2预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

46预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+预混胰岛素QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂量>0.5U/kg·dHbA1c≥9.0%预混胰岛素BID*HbA1c≥7.0%PPG<10mmol/L低预混胰岛素类似物TID中预混胰岛素类似物TID基础+餐时胰岛素PPG≥10mmol/L生活方式干预预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

47预混胰岛素治疗的注意事项T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)

48总结我国糖尿病高发，且大部分患者以餐后血糖升高为主预混胰岛素可同时提供基础及餐时胰岛素，更适合我国糖尿病患者疾病特点，在我国应用广泛胰岛素治疗方案的选择应综合患者的生活方式、方案的简便程度、长期依从性、血糖监测及低血糖发生等多种因素，遵循个体化原则

49THANKS