冠心病的诊治ppt课件

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1、冠心病诊治冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。中膜–T淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞–“激活”平滑肌细胞–正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔动脉粥样硬化斑块的结构动脉粥样硬化血栓形成:共同病理基础的进展性过程正常脂

2、肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定型心绞痛冠心病的发病机制胶原纤维帽形成血栓的脂质核心致命性血栓斑块破裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片【临床分型】根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位、范围、血管阻塞程度和发展速度的不同，将本病分为五种临床类型无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）猝死型急性冠脉综合症（ACS）（acutecoronaryarterysyndrome）不稳定型

3、心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)共同病理基础均为不稳定的粥样斑块急性冠状动脉综合征破裂出血冠状动脉内粥样斑块表面破损裂纹血栓形成不稳定型心绞痛冠状动脉完全或不完全闭塞急性心肌梗死心源性猝死冠心病急性冠脉综合征(ACS)不稳性型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠脉病（CAD）或慢生缺血综合征（CIS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病的分型（一）心绞痛(an

4、ginapectoris,AP)由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征稳定性心绞痛不稳定性心绞痛【病因】＊冠状动脉狭窄＊冠状动脉痉挛＊狭窄+痉挛＊其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓塞等＊其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等【发病机制】一、心肌氧耗的决定因素＊心肌收缩力＊室壁张力（心室射血阻力（收缩压）×心室半径）＊心率心肌耗氧指数＝心率×收缩压二、心肌供氧的决定因素冠脉血流量三、心肌缺血与疼痛机制心肌缺血→无氧代谢产物（乳酸，多肽类）↑→刺激

5、心脏传入神经末梢→T1～5交感神经节及相应脊髓段至中枢→疼痛感觉（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位）【诱因】常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等【临床表现】（一）症状：发作性胸痛部位胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌性质常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感诱因常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后，早晨多发。持续时间疼痛出现后常逐步加重，持续3～

6、5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解缓解因素休息、含化硝酸甘油片（二）体征※表情焦虑、面色苍白、出冷汗※心率增快、血压升高※心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四心音或第三心音奔马律【实验室和其他检查】（一）心电图◆心绞痛发作时的心电图①ST段压低≥1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常②ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常◆静息时心电图正常或缺血型ST-T改变原有心脏病的改变◆心电图负荷试验：①方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车）②阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持

7、续时间>2分钟；◆动态心电图监测24h内心电图ST-T改变和各种心律失常；心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无痛性心肌缺血（二）放射性核素检查◆201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象：心肌灌注缺损◆放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数，室壁局部运动障碍2010.3.19第一次MI2012.1.5第二次MI(三)冠状动脉造影为冠心病诊断的金标准造影的主要指征：胸痛似心绞痛不能确诊者内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者心脏的血液供应

8、正常冠状动脉造影图(四)其他检查二维超声心动图心肌超声造影血管镜检查冠状动脉内超声显像【诊断】1、典型心绞痛特点（5个）2、心肌缺血的客观证据①发作时ECGST-T改变②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性③冠状动脉造影阳性（二）心绞痛严重程度分级根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级，其依据是患者的主观症状I级一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。I