冠心病诊治的常见误区ppt课件.ppt

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1、冠心病诊治的常见误区李建美病例资料患者男，24岁，因突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：156∕90mmHg，HR：135次∕分，R：28次∕分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。辅助检查：1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5ST段抬高0.1-0.5mv2.心肌酶示：CK：652U∕L;CK-MB:91U∕L3.血脂:正常4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，室壁运动异常，EF:35％。诊疗经过1.入院诊断：冠心病,急性广

2、泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速心功能Ⅳ级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。冠脉造影（RCA）冠脉造影（LCA）问题1、入院诊断是否错误？2、根据目前临床资料，您的诊断？目前针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？1、临床典型心绞痛症状及ECG改变2、活动平板检查3、冠状动脉造影4、多层（多排）CT5、血管内超声（IVUS）冠心病心绞痛的典型特点：诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累后出现）。

3、部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少数出现腹痛、牙痛。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解方式：1～15分钟，多为3~5分钟。如＞15分钟，应考虑AMI或AMI前表现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛疼痛的常见部位不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。因此，心绞痛主要靠详细而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心

4、肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断心肌梗死诊断确诊冠脉造影①解剖部位及程度②冠脉血流情况血管内超声①病灶性质②病变血管腔内解剖临床三项①典型胸痛不明原因休克及严重心律失常②心电图改变：STEMI及NSTEMI③心肌酶一.冠脉造影正常≠排外冠心病存在问题冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现冠脉内膜和中层

5、病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。（—）冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血栓形成（如血液高凝状态）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能病因冠脉造影正常AMI的可能病因（二）冠状动脉病变1、血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或经溶栓后再通）体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的

6、AMI的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳累、激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态）。不稳定斑块≠严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系ABBAAB破裂区域脂质核心粥样斑块管腔三.心律失常≠冠心病1.早搏:1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性

7、：33%冠心病男性：58%无冠心病女性：32%冠心病女性：49%24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏研究2.心房颤动:冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关四.心绞痛≠冠心病引

8、起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血五.CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）