冠心病诊治常见误区

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1、冠心病诊治中的常见误区分析中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin１、胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病典型心绞痛特点诱发因素：过度劳累，情绪激动，过喜怒悲，寒冷刺激，过度吸烟及饱餐等疼痛部位：胸骨后，手掌大小，部位固定疼痛放射：咽部、牙、腹背及左前臂等疼痛性质：压迫，紧缩，或闷胀痛持续时间：1-15分钟，阵发性缓解方式：安静、休息、含硝甘或去除诱因后几分钟好转。不典型心绞痛阵发性：胸闷，憋气，心悸，及无痛性心肌缺血年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度

2、很低女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断２、ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作CAG：正常ST-T异常≠冠心病男性，65岁，HBP史

3、20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚ST-T异常≠冠心病LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大ST-T异常≠冠心病CHD诊断:心电图动态改变ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，阳性率约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变多年或多月非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致CHD诊断:心电图激发试验动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血;激发试验，包括平板或踏车运

4、动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。多排（>64）螺旋CT,阴性排除;运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率;切记不稳定心绞痛不宜做运动试验CHD诊断:诊断金标准冠脉造影，准确性约99%，可使≥200µm直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；冠脉内超声，可以准确判定不规则狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。３、仅根据心电图误诊心肌梗死男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受

5、溶栓治疗监测心电图无动态演变早期复极综合征CHD其他临床表现心肌梗死：胸痛>30分，心电图及心肌酶（CKMB,TNI,TNT）动态变化猝死:1小时内缺血性心肌病：气短，咳嗽，心悸不能活动或平卧，水肿４、运动心电图－不同人群价值不同运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高特殊人群女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段

6、压低大于1mm运动心电图－不是所有患者都适合运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？５、冠脉造影大致正常≠病变稳定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-49

7、5脂核B，C.钙化病变D.血管分叉６、不稳定斑块≠严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998７、早搏≠冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性：32%冠心病女性：49%24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏研究８、心房颤动≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy