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绿脓杆菌耐药机制
1定义多重耐药细菌（Multi-drugresistantbacteria,MDR）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。广泛耐药细菌（Extensivelydrugresistantbacteria,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
2定义泛耐药细菌（Pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
3（一）耐药肠杆菌科细菌的定义标准1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR。3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR
4（二）耐药铜绿假单胞菌的定义标准具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多粘菌素除多粘菌素外，1～5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1～5类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；1～6类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。
5（三）耐药鲍曼不动杆菌的定义标准对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）；6.多粘菌素；7.替加环素除6～7多粘菌素和替加环素外，1～5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1～5类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1～7类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。
6我国主要的MDR致病菌“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329
7我国G-菌的分布及增长趋势总的菌株数排序227743394536001362164367047850革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.9克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.1不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.1铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.8肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.7嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.7大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.
82010年中国CHINET常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均≤80%,临床治疗需要联合用药铜绿假单胞菌=5080株敏感率(%)阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南哌拉西林环丙沙星庆大霉素亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮氨曲南
9铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（%）抗菌药物铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌株数R(%)S(%)株数R(%)S(%)哌酮/舒巴坦464416.665.5464527.446.9替卡/克拉维酸227443.456.6187253.037.2哌拉/他唑巴坦714020.879.2717858.336.1头孢他啶742920.670.7752558.035.5头孢吡肟747619.570.5754960.434.9氨曲南634929.551.0442676.22.9亚胺培南746024.271.8740552.744.8美罗培南560420.675.3479254.244.1阿米卡星673312.084.9675040.457.7庆大霉素637518.474.3667758.839.3妥布霉素291913.784.5279751.046.3环丙沙星649121.571.0630561.437.3左氧氟沙星612624.667.8536848.742.0多粘菌素B9922.697.47470.999.1(Monhnarin2010)
10ResistancemechanismsofMDRPA
11一、产生β内酰胺酶类型举例底物谱发生频率超广谱头孢菌素碳青霉稀ABAPAE广谱酶青霉素酶TEM-1--++头孢菌素酶AmpC+-++++ESBLPER，VEB，CTX-M+-+/-++B类酶IMP，VIM+++++D类酶OXA+/-+++-
12碳青酶烯水解酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物β内酰胺酶有3类：A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金属酶
13各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱分子分类功能分组酶水解谱抑制谱青霉素早期头孢超广谱头孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉维酸A2fNMCIMISMEKPCGES++++++++++++±++++++-++++±-----+++++B13IMPVIMGIMSPM++++++++++++----++++++++----D2dOXA++±-±-±
14我国不同细菌产生的碳青霉烯酶肠杆菌科：KPC－2鲍曼不动杆菌：OXA－23铜绿假单胞菌：VIM－2还有其他耐药机制参与
15碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌Antimicrobialagents%R%I%SImipenem37.52.959.6Meropenem28.010.261.8
16耐药机制－产金属酶（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，2006－2007，16个城市，28家医院）24MBLs-positiveisolates（9PFGEtypes,A-I）lowprevalenceofMBL-producingstrainsamongIRPAisolatesfromhospitalsinmainlandChina,9％（24/264）CityMBLsgenotypestrainsPFGEtypeGuangzhouIMP-913A1(8),A2(4)D(1)VIM-21E(1)HangzhouIMP-11F(1)VIM-21G(1)ShijiazhuangVIM-24B(4)TianjinVIM-22C(4)ShanghaiVIM-21H(1)WuhanVIM-21I(1)
17二、其他耐药机制OMP通透性外排泵
181.膜通透性
19
20
21theexpressionlevelofOprD2amongPA19.33％46.47％34.2％Note：significantdecreaseintheexpressionofOprD2(<0.4)
222.外排泵机制
23外排泵机制
24外排泵机制
25Resistancemechanism－overexpressionofeffluxpumpsAdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.EffluxSystemPump(MexB)ImipenemandmeropenementerhereMeropenemispumpedoutwhileimipenemisnotEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembranePorinMexAB—OprM（1993）MexCD—OprJ（1996）MexEF—OprN（1997）MexXY—OprM（1999）MexJK－OprM（2002）MexGHI—OpmD（2002）
263.PBP靶位改变
27铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制多种抗菌药物R主动外排↑抗菌药物D2孔缺失，吸收↓MexA-MexB-OprMLivermoreDM.JAC,2001,47:247-250碳青霉烯酶Abs失活胞内周间隙
28膜孔通道缺失、泵激活、产酶 在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用机制影响抗菌药物敏感性CAZIMPMEPFQ高产AmpC酶R－－－OprD缺失-Rr-MexAB-OprM↑r/R-rRMexCD-OprJ↑r/R-rr/RMexEF-OprN↑r/Rrrr/RMexXY-OprM↑↑r/R-rr/ROprD缺失+泵RRRR碳青霉烯酶RRR-
29三、细菌共同耐药、交叉耐药 和多重耐药
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31FQ与IMP交叉耐药
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34单药vs联合联合用药的理由补充单一用药的抗菌谱不足！针对MDR铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌的协同作用
35抗绿脓广谱抗菌药物抗菌谱比较细菌舒普深特治星碳青霉烯喹诺酮类第三代头孢第四代头孢阳性菌VVV/XV(部分)V阴性菌VVVVV绿脓杆菌VVVV(部分)V厌氧菌VVV(部分)肠球菌VV
36抗菌药物联合药敏药物体外联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.4～9.2％)CID2005，40(Suppl2)：S89一S98
37Thankyou!
