三甲医院评审方法及迎评策略课件

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医院等级评审的目标：构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后原地运动，照旧如旧。现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量管理的螺旋式上升，逐步提高。等级医院评审模式

1PDCA循环P——计划，确定方针和目标，活动计划D——执行，实地去做，实现计划内容C——检查，总结执行结果，注重效果，找出问题A——行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环PDCA管理的评审模式

2全面质量管理、CQI(特许质量协会)、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系PDCA管理的评审模式

32009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号PDCA管理的评审模式

4特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具PDCA管理的评审模式

5二.三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点

612第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章日常统计学评价

7共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款适用于所有的三级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定

8第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

9评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

10评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点

11判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档

12A档B档C档持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义

13标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA

14第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等医疗项目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%

15评审方式表达结果核心条款医院等级C级B级A级甲等医院护理指标≥100%2款≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%

164．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小时急诊检验服务。1．能提供24小时急诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定时间内报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。4．16．1．2【Ｃ】实施危急值报告制度。1．有危急值报告制度与报告流程。2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。【Ｂ】符合“Ｃ”，并检验人员熟悉危急值报告项目和范围。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值报告登记资料。十六、临床检验管理与持续改进

17护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案科室常规、专科、制度组织体系分层级管理制度科室管理体系的建立人员知晓情况科室各种记录，签字等

18护理安全管理质量与安全管理体系2、主动报告记录科室不良事件意外情况应急预案分析改进医疗风险防范措施应急管理体系

19护理人力资源管理2、合理配置、工作人员能级与级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据医院特点、人员结构体系、岗位设置4、绩效考核制度福利待遇职业防护制度5、在职继续教育专项技能培训人员

20全员参与，统一并强化认识等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。对医院：医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。科室做到：各尽其能、各尽其职、各尽其力、各尽其责。

211、访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。交待讲话的方法、技巧、策略做到统一认识、统一目标、统一方法、统一技巧二、从评审的方法2003-12mkyy

222、查阅：1）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录有经验的员工进行“健全和完善”2）病历：组织人员检查（自评期间）。死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案

233、现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作1）要求人人必须掌握和过关2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实3）培训、练习：操作4）考核：提问、笔试、技能

242）定期召开病员联席会：要求每周一次参加人员：病人及家属、护士长、住院总医师必须参加，必要时科室主任内容：①听取病人及家属对医院、科室的意见、建议②介绍：医院、科室优势；制度、要求；③健康讲座：1）工作人员平时加强与病人联系、沟通4、问卷调查：满意度、意见、建议

25一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。

26二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《安徽省实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。

27二、时间安排3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

28三、检查内容、方法和要求内容：1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款方法：参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。要求：1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检验组少部分条款需提供近2年资料)2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。3、注重质量的持续改进。卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查

291、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一是否常规开展室内质控未参加室间质评项目的替代评估方案收费是否符合要求TATTAT公示报告单格式量值溯源相关仪器校准验证相关仪器分析性能评估方法学确认结果可比性1.开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）2.项目开展的地点（实验室），重复开展情况提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表室间质评室内质控失控处理记录SOP试剂证书、出入库登记相关仪器操作卡、标识相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查

302.危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告查检验科危急值登记报告本（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）查危急值报告制度和流程与临床讨论及征求临床意见记录现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）

31七、备注追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准

32安全警示：过道、卫生间、玻璃门

33抢救物品：药品、物品放置：毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装放置，醒目标识无菌物品放置：离地20cm;按效期顺序放置

342）人员：资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输血等）送出去（学习、进修）；请进来（办班）内部培训认证比例、数量：控制收病人在编制床数内

353）医用耗材：准入、登记、使用、毁损、质量跟踪4）仪器设备：准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人5）计量器材：定期监测、调试，如血压计、体温计

366）建立和完善：规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全不良事件报告制度与报告程序等操作规范和常规抢救预案（5衰）危急重症的处理方案意外应急预案不同岗位人员职责上墙、纸质版（方便使用）。

37适应等级医院新要求、对新的评审标准的再认识执行检查行动提高计划

38等级医院评审新体会等级医院评审新体会PDCA循环质量控制与危急值管理写您所做的做您所写的持续改进

39对照标准制定《科室工作制度》，组织讨论、学习，发布（P）按照《科室工作制度》开展、落实工作（D）科室自查《工作制度》落实情况（C）提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好《科室工作小结》（A）根据自查、内审结果，做好下一个《科室工作制度》，组织讨论、学习，发布（P）1、PDCA循环-科室工作步骤

40PDACPDAC实现持续改进有成效实施D计划P检查C改进A大环套小环上升新水平管理理念：PDCA循环

41千里之行，始于足下PDCA只有起点、没有终点

42www.themegallery.com2、等级医院评审后改进措施质量控制危急值管理输血科1、输血管理科2、临床输血技术科1、危急值网报2、危急值网报、电话双报1、注重分析前质量控制2、落实质控制度和措施的执行

43做到所写的记录所做的写出要做的(1)做不到的别写：切合实际地写(2)写了就要做到：落实最重要(3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实3、写您所做的做您所写的

44定期检查并记录情况，有无改进和提高螺旋式上升：检查、提出问题、制定措施、实施、评价每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。

45等级医院评审与实验室认可的关系ISO15189认可。————是自愿行为。体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能力体现和验证。等级医院评审—————是强制性行为。是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。

46——持续改进才是硬道理

47谢谢大家!