等级医院评审迎检策略课件

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1、等级医院评审迎检策略检查分组与条款分配检查分组管理组2医疗药事组2护理院感组2第1-6章共59节317条526款标准，平均分配每组完成近175个条款公共条款如手卫生、消防、医用垃圾、CPR等，都涉及到名称节条款核心条款第一章坚持医院公益性629313第二章医院服务836413第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章护理管理与质量持续改进531623第六章医院管理11611086合计5931752630医院评审标准及实施细则评审结果项目类别第一至第六章基本标准其中30项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20

2、%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%申请评审根据卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条社会评价现场评价医院周期性评审书面评价医疗信息统计评价院感护理管理医药细则特点专业交叉部门交叉环环相扣7现场检查方法听——汇报、座谈、访谈（程度）——（怎么说）查——资料、佐证、核实（文档、病历、记录）——（怎么写）看——现场（固化、物化、静态、操作）——（怎么做）问——溯源（技能、知识、沟通）听---查---看——问现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南环——环境测——

3、监控方式970%放在现场——（员工或患者交流）30%核实或佐证问题——（文件、病历）现场时间分配涵盖面广迎检准备中对全院职工要求如何应对现场评审专家的接待分布面大如何应对现场评审专家的文件审查如何应对现场评价专家的提问涉及面宽如何提高迎检临床发挥与应变如何应对模拟案例现场追踪检查内容全院职工要求1、牢记本人岗位职责2、牢记本人岗位相关制度3、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求4、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备5、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班6、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备7、全员正确掌握灭火器的使用

4、方法8、全员正确掌握心肺复苏技术9、提高手卫生的依从性与洗手的正确性，掌握洗手的五个时刻一、迎检准备中对全院职工要求评审专家的接待1、科室确定迎检主要负责人一人（再备一人），科室其他同志积极配合，以最快的速度提供专家需要查阅的资料能让专家早一点离开，你就早一点安全，如果迟迟拿不出资料，或回答不了问题，使得专家在你的办公室坐下来，麻烦就来了，专家在等你找资料时候，会接二连三的提出很多问题，坐得越久，被问被查的越多，麻烦也越大陪检随行一但发现苗头不对，要立即开展救援，如请院领导到场，请可以协助的人到场，除科内的全力配合外，全院的通力配合也非常重要2、临床主任办公室，特别是

5、行政后勤办公室专家很有可能坐下来检查与提问请准备方便食用的水果食品，已切好的一小盘或葡萄、香蕉、桔子、车离子等不需削皮的水果拼盘,矿泉水，开水，表示友好与体贴3、医院会务组通过电话、微信、短信等通知下一站科主任护士长及部分科室人员在电梯口迎接无论在科室检查情况如何，在专家离开科室时，都要真诚和友好的反复表示，“谢谢专家指导！”二、如何应对现场评审专家的接待文件审查三、如何应对现场评审专家的文件审查1、专家问什么，答什么，不必多答，言多必失专家要什么资料，提供什么资料，不要把一摞资料摆在专家面前，要准确找出专家要看的哪一部分，专家看过后，尽可能快的礼貌的收回，并送回到资

6、料盒中。不主动提供资料给专家看2、除非专家请你介绍科室工作，否则不主动介绍工作需要你介绍什么，就介绍什么，不必全面介绍，积极配合而不喧宾夺主不能有先入为主，控制专家的思路的做法，专家的任务是完成条款的检查，其它与条款无关的或行业内的亮点工作不是本次评审的重点，耗费专家的时间，会引起专家的不悦不论做了多少准备工作，如PDCA案例，如组织了多少培训，专家没要求提供，不必提供。否则会引出系列问题，也会给自己带来麻烦三、如何应对现场评审专家的文件审查3、临床科室资料提前整理在一处，最好在医生办公室不可在主任办公室与医生办公室间穿梭，主迎检人员及配合人员要高度熟悉资料，不可临时

7、抓瞎电子档材料要提前整理熟悉存放地址，并确保是终版，不要同时出现几个版本资料最好按条款并结合工作实际归类4、关于资料整理科室未进行胶印、未完全装订成册的资料用活页夹、拉杆夹、夹子夹的各种资料要加上或更换成医院统一封面，给专家一个整体印象18◆多重耐药菌管理合作机制（案例）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（制度、流程、培训、会议）医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、医疗、护理）---体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制---体现医生、院感、药师及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息)三、如何应对现场评审专家的文件审