“三甲”医院迎评.ppt

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1、“新三甲”医院迎评策略山东大学第二医院周庆博2013年7月52011年7月16日，我举行等级评审动员大会，以10-15天为一个时间节点，制定冲刺阶段迎评工作日程2011年4月，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布，全面解读标准并组织培训和落实2011年11月5日，评审前最后一次动员部署；10日—11日，我院接受试评832010年8月，参照卫生部评审标准（征求意见稿）制定迎评工作方案，明确奖惩办法2011年9月1日，邀请3位负责起草标准的专家对我院进行指导检查，认清了差距2011年9月5日，对专家发现的问题进行反馈，兑现奖惩措施，再次动员部署2011年9月至11

2、月，冲刺阶段。反复检查、整改、提高45126672009年，成立评审办公室等级评审迎评过程监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准（多达5轮）领导决心全员参与核心团队协作改进基本条件要点！（医院、部门、科室）PCAD等级评审迎评过程评审参观2011年11月12日通过“新三甲”评审截止2012年12月6日，共计接待17个省、市、自治区（包括山东省）的154家医院（240余家），累计2700余人次。其中省外56家医院（53家三级医院、3家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院47家，培训209人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院

3、40家，培训120余人。参观交流医院分布“新三甲”等级评审的特点与要点？1首先从何处开始着手准备等级评审？2如何现场迎接等级评审？4您最关心的问题如何又快又好地完成评审准备？3评价标准突出“以质量为核心”。虽然评价的主题是质量、安全、服务、管理、绩效，但“质量”仍然是核心。评审标准从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点。医院评审所涉及的内容涵盖了病人实际治疗与护理的整个过程，并以追踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务程序，确保在所有医疗服务环节上都需符合患者安全原则。全面、系统化的管理。评审标准的核心价值观是“以病人为中心”。尊重患者

4、的监督权、参与权、知情权和隐私权，保护患者权益，力求引导医院提供令患者更加满意的医疗服务。评审标准强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合。以构建医院各方面评审内容的持续改进机制为特点，即评审的重点不在于某些指标是否达到，而是不断发现问题、解决问题的持续改进机制是否建立，避免仅由评审行为本身引发的短暂的质量提高现象。是一个动态的评价。四大特点新三甲评审的四大特点职能部门迎评策略设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪发

5、现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓职能部门迎评策略“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自2011年7月至11月评审结束，医务部基本保持每天20人在工作。“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。“天天做成事，事成在天天”职能部门迎评策略首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的

6、委员会讨论完善3审定院长办公会审议通过4公示正式发文、全院知晓修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程建立文档与督导检查齐头并进—达到“B”的要求检查督导痕迹落实整改措施监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主

7、任、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科室进行了三轮全覆盖检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。领导小组每天听取专家组反馈意见，要求职能部门当天拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。建立文档与督导检查齐头并进——达到“B”的要求抓好落实，不断督导，持续改进—达到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析