医院迎评方案

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1、***医院迎评工作方案为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、

2、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在确保通过“三甲”评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优质医院奠定基础。三、组织机构为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：组长：**副组长：********* ************成员：********* ************领导小组下设医院等级评审办公室，成员如

3、下：主任：***副主任：********* ************成员：********* ************职责：1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。2.工作任务的分解、下发、指导、督查。3.相关资料的收集、整理、保管、利用。4.医院评审接待工作等。四、实施步骤（一）学习动员阶段（2月1日-2月15日）1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《三级

4、综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准条实施细则》（以下简称：《实施细则》）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。3.各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《实施细则》，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任《实施细则》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。（二）自查整改阶段（2月16日-3月31日）1.各部门、科室及护理单元对所负责的章节、条款内

5、容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。积极开展自查、整改并做好文字记录，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容；记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。2.对急救中心（含儿科急诊）、重症医学科、新生儿科、麻醉科、手术室、检验科、输血科、血液净化中心、病理科、影像中

6、心、核医学科、医用氧舱、消毒供应室等重点部门进行重点督导和检查。3.汇总整理自查自评结果，制定持续改进方案。（三）整改提高阶段（4月1日-4月30日）1.各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查过程中发现的问题，以及《实施细则》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标提交相应主管院领导，由医院讨论协调解决。2.医院组织第一次全院大检查。（四）督查促进阶段（5月1日-5月15日）1.汇总全院大检查中发现的问题，要求各部

7、门、科室、护理单元要针对全院大检查中发现的问题，认真进行限期整改。2.召开全院“迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。3.对处于“B”级和“C”级状态的工作，再次进行督导检查并督促其限期整改提高。（五）总结完善阶段（5月16日-5月30日）1.组织第二次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。2.召开全院“迎评”工作阶段总结会议，实事求是地分析“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。 

8、3.组织有关专家严格按照《实施细则》进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级甲等医院的要求。（六）准备“迎评”阶段（6月1日-6月30日）1.对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，整理完成申报材料，完善相关备查资料。3.召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力