器质性精神障碍课件

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*脑器质性精神障碍：概念包含：一组疾病病因：脑部疾病直接损伤CNS病理：生理学或解剖学改变表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）

1脑器质性精神障碍：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease)、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫

2临床表现神经系统症状、体征、物理检查阳性结果+精神症状

3精神症状1.特有：意识障碍、记忆障碍、智能障碍局灶性脑损害症状2.共有：精神病性症状、抑郁、焦虑行为问题、睡眠障碍、人格改变

4诊断脑器质性精神障碍可根据有引起精神综合征的脑部疾病、脑损害或脑功能不全的证据精神综合征发作和发作的基础的脑病变的进展有时间上的关系（几周或几个月）精神障碍随着所推测原发性疾病的缓解或改善而恢复没有证据显示精神综合征是由其它病因引起最常见的是急性脑病综合征即谵妄和慢性脑病综合征即痴呆

5脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现：1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）2.精神症状（各种）二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍

6脑器质性精神障碍：治疗原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）作用：1、减轻或消除CNS症状和体征2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）

7阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）

8WhatisAlzheimer'sDisease?Firstdescribedin1906byGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.

9人类的大脑占体重的2％～3％脑血流量为心输出量的15％脑氧耗量20％葡萄糖消耗量25％CrumpInstitute

10痴呆的定义痴呆是一种获得性、持续性智能损害综合症，具有以下至少三项精神活动受损：语言、记忆、视空间能力、情感、人格和其他认知功能（如计算力、抽象判断力）。

11痴呆的分型痴呆皮质性—阿尔茨海默病、特征匹克病皮质下特征多发性缺血——多梗塞性痴呆发作特征无明显缺血发作运动—锥体外系——障碍综合征痴呆无运动障碍（见下页）慢性进行性舞蹈病、帕金森病、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、脊髓小脑变性

12痴呆的分型（续前）无运动障碍明显情感障碍——抑郁性痴呆综合征无明显情感障碍脑积水——脑积水痴呆无脑慢性意识积水错乱状态代谢性痴呆、中毒性痴呆、外伤、新生物、脱髓鞘疾病、其他

13老年性痴呆(AD)概述Alzheimer’sDisease(AD)亦称老年性痴呆（SenileDementia），是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数十年。

14AD：概述脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：>65岁病程：起病潜隐，发展慢，进行性加重平均病程5–10年预后：不可逆临床表现：痴呆综合征

15血管性痴呆的概述血管性痴呆是痴呆中除AD外最常见的类型。血管性痴呆包括所有与血管因素有关的痴呆，其预后相对好，治疗途径广泛，且在一定程度上可进行预防。

16DM的流行病学调查在年龄>65岁的人群中痴呆的检出率平均为５％，超出８０岁者有严重痴呆者高达１５％－２０％其中：老年性痴呆占５０％－６０％，血管性痴呆占１０％－２０％在亚洲，ＶＤ的发生率较高，主要与中风高发率有关国际研究表明，随着年龄的增长，ＶＤ的年龄呈指数增长我国尚无全国性痴呆流行病写统计资料

17我国不是痴呆的低危地区发病率和国外接近总体：北方〉南方农村〉城市受教育程度低的地区〉相对高的地区流行病学特征

18无论是北方还是南方，无论是城市还是农村:AD>VaD因此,我国痴呆的主要亚型是AD，而非VaD流行病学特征

19老年性痴呆的患病率随年龄而增高

20老年性痴呆的易患因素遗传因素环境因素营养不均衡头外伤Down综合征家族史吸烟、过量饮酒低教育程度？

21阿尔茨海默病：病因不清遗传：家族聚集性同病率单卵双生>双卵双生21、19、14号染色体基因突变其他患病危险因素脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平

22阿尔茨海默病：发病机制病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结病理生理：胆碱乙酰化酶↓乙酰胆碱↓

23老年性痴呆的病理和生化改变大体解剖：脑回变薄脑沟变宽脑室扩大大脑特定区域萎缩（皮层、海马）

24老年班和神经纤维缠结

25脑萎缩

26胆碱能缺陷与痴呆临床症状胆碱能缺陷——胆碱神经元进行性丧失——脑中Ach的活性降低——症状出现：日常生活能力下降、行为症状、认知功能损害。

27神经递质与老年性痴呆胆碱能神经元的缺失AChEAch的减少BuChE日常生活下降（A）行为症状（B）认知能力损害（C）

28AD的临床特点缓慢进展，逐渐加重三个症状群：日常生活能力丧失(ADL)，行为症状(Behavior)和认知能力损害(Cognition)生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一般还能生存5-10年对病人、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力

29老年性痴呆的主要症状群日常生活（ADL）行为（Behaviour）认知（Cognition）

30日常生活能力下降（A）基本生活能力穿衣吃饭，吃药大小便，个人卫生，洗澡应用工具能力打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车

31精神及行为异常（B）幻觉妄想多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物对话，可与镜子中的自我谈话激越/攻击拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为

32痴呆伴发的精神行为症状行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2

33精神及行为异常（B）情感/心境恶劣抑郁，焦虑，欣快，易激惹/情感易变淡漠/退缩，被动兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，致使意志能力丧失言语增多，反复提问游荡/尾随日夜倒错

34妄想别人偷他的东西被遗弃不忠实

35错认自己的房屋不是他的家亲人是冒充的不认识镜中的自己将电视中的影像认作真实的形象

36幻觉幻视，看见家人幻听，听见叫自己

37淡漠对日常活动与自身形象丧失兴趣社会交往减少面部表情减少语调平淡始动性下降

38焦虑抑郁抑郁：常见于早期，高兴不起来、快感缺失、担忧病情恶化、想死焦虑：反复询问、害怕独处、怕黑、怕洗澡

39漫游尾随无目的或目的不适当地游走活动过多夜间行走走失、出走

40灾难性反应过分的、突然性的情绪反应或躯体行为突然的愤怒爆发攻击性言语以攻击性行为相威胁攻击性行为，如踢、打、咬身体攻击诱发或加重的因素：严重的认知损害、高龄与病前人格不良；知觉错误、幻觉妄想、谵妄、疼痛、感染或药物

41激越患者中出现的不恰当言语和运动活动依据旁观者的判断，而不是源于患者需求和精神错乱意义需辨析分四类：身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、言语的非攻击性行为、言语的攻击性行为

42抱怨指责照料者发牢骚

43脱抑制哭泣欣快攻击性言语自我破坏性的行为性活动增强

44侵扰索求无度不耐烦驱使他人为自己干这干那

45违拗固执不合作护理抵触

46症状学特点痴呆各阶段BPSD症状特征不同与记忆智能减退有关人格特征突出化日落综合症（sundownersyndrome）

47认知障碍（C）记忆障碍近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件定向障碍时间、地点、人物语言障碍视空间能力受损计算能力下降判断和解决问题能力下降

48临床分期临床分期痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早、中、晚三期

49*阿尔茨海默病：临床表现早期中期晚期记忆障碍++++++痴呆—+++…人格改变—++其他精神症状—++社会功能减退∓+++…

50早期痴呆主要表现症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为是老年人的自然过程。近期记忆障碍，个人经历的记忆缺陷注意力不集中．兴趣及积极性减退学习知识、掌握新技能的能力下降可有多疑、固执与斤斤计较不能完成复杂工作

51中期痴呆主要表现本阶段患者生活自理能力降低．需要别人的帮助智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍近事遗忘严重，远事遗忘也常受影响，可出现定向力、计算力、理解判断力的障碍情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可有幻觉、妄想等

52晚期痴呆的主要表现记忆障碍：忘记配偶的名字，最近的经历和事件大部分忘记，保留一些过去经历的知识，但为数甚少，不能识别周围环境，不知道年份，季节计算力障碍：做10以内的加减法有困难日常生活需要照顾，外出需要帮助日夜节律紊乱等等

53极严重者的主要表现丧失语言能力，不能说话丧失基本的精神性运动技能常出现广泛的皮层性神经系统的症状和体征由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同。老年期痴呆患者常常死于并发症，如感染、内脏疾病或衰竭

54痴呆的诊断过程病史回顾体格检查实验室检查脑部扫描（CT、MRI）各种评定量表诊断分析:分两步明确痴呆的诊断区别AD、VD及其他DM

55阿尔茨海默病：鉴别诊断血管性痴呆(vasculardementia,VD)抑郁症其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病

56DM的诊断标准NINCDS/ADRDA标准美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病会标准精神障碍诊断和统计工作手册（DSM-IV）标准Blessed行为量表正常=4分，痴呆>4分MMSE——简易智能量表文盲≤17分，小学≤20分，中学以上≤24分ADAS-Cog认知分量表HacR

57胆碱脂酶抑制剂（ChE-I）的类型类别抑制双重ChE抑制剂——艾斯能（脑选择性）AChE——他克林（非脑选择性）和BuChE单一ChE抑制剂——多奈哌齐AChE——加兰他敏

58脑保护剂脑代谢赋活剂亦即脑功能代谢药。主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强病人反应性和兴奋性，增强记忆力的作用临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。代表性药物为吡拉西坦(脑复康，脑康素)，γ—吡咯酸衍生物(茴拉西坦)都可喜(Duxil)为阿米三嗪和萝巴辛的复方制剂双氢麦角碱，除前面已提到可改善脑循环外，还可促进脑代谢甲氯芬酯(氯酯醒)、胞二磷胆碱属中枢神经系统兴奋剂

59脑保护剂拮抗兴奋性氨基酸提高GABA含量抑制核酸内切酶抑制CASPASE蛋白酶调节雌激素稳定细胞膜TIMP增效剂保护内源性腺苷受体作用于NO系统促进神经生长因子及营养因子抑制炎症粘附抗氧化反应、清除自由基调节离子通道，K+、Mg2+

60AD的预防措施（一）保护好大脑：①防止脑外伤、感染或中毒，②忌烟酒③情绪平稳、心理健康④改善环境

61AD的预防措施（二）养育好大脑：①营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品；②适量运动（有氧运动）—供氧③睡眠充足④抗氧化剂--维生素C、E、B胡萝卜素等

62AD的预防措施（三）利用好大脑（勤用脑）①沟通、交流②脑力活动----阅读、写作、练字、下棋③增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累④训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。

63康复治疗康复是指综合、协调地应用各种非药物治疗、护理、心理支持、训练等措施和手段，以减少伤残者身心和社会功能障碍，提高生活质量，回归社会对于痴呆病人，目的是使他们能够自理生活，进行一些简单的工作或家务，防止疾病进展，延缓痴呆恶化对于血管性痴呆，由于其智力损害常为非全面性、斑片状，且常合并局灶性神经体征，其康复治疗较AD有一定侧重性

64ＶＤ的预防ＶＤ是目前唯一的可预防的痴呆类型。其预防的关键是控制引起ＶＤ发生的危险因素对亚临床脑卒中病人实施一级预防性治疗、可减少血管进一步受损，避免痴呆发生。

65血管性痴呆的预后血管性痴呆的自然病程是波动的。间隙期病情平稳，甚至有所好转，但总的趋势是进行性的。平均存活率比老年性痴呆差。最近的研究存活期延长，认为可能与医疗护理条件提高有关。

66躯体疾病所致精神障碍

67躯体疾病所致精神障碍：概念躯体疾病CNS功能紊乱精神障碍

68躯体疾病所致精神障碍：概念包含：一类精神障碍病因：各种躯体疾病病理：CNS功能紊乱表现：躯体疾病临床表现+精神障碍预后：取决于躯体疾病（性质、系统、严重程度、病程、治疗）

69发病机制毒素能量供应不足（血、氧）水电解质代谢、酸碱平衡紊乱应激反应神经递质改变诱发因素

70*临床表现躯体疾病症状、体征、实验室阳性结果+精神症状

71*临床表现：共同特点精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程一致精神症状昼轻夜重有相应躯体疾病的症状、体征、实验室阳性结果

72*急性脑综合征表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍意识障碍为主要特征（谵妄）（清晰度↓注意障碍）病程：起病急、发展快、持续短、可逆

73*慢性脑综合征表现：慢性、持续性智能障碍人格改变遗忘综合征病程：起病慢迁延不可逆

74*遗忘综合征进行性遗忘（短时和长时记忆损害）错构虚构定向障碍人格改变

75诊断（CCMD-3）一、症状：躯体疾病的证据意识障碍、精神症状智能障碍、人格改变、遗忘综合征二、严重程度：社会功能受损三、病程：精神障碍的发生、发展、病程与原发躯体疾病相关四、排除：精神分裂症、情感性精神障碍、酒药滥用、应激因素

76*治疗原则病因治疗为主（原发疾病的治疗）对症治疗为辅（精神症状的治疗）支持治疗、护理

77躯体疾病所致精神障碍对症治疗*药物选用：精神病性症状抗精神病药物抑郁症状抗抑郁剂焦虑、睡眠障碍抗焦虑剂痴呆尚无疗效肯定的药物人格改变无治疗药物使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短

78躯体疾病所致精神障碍常见疾病1．躯体感染：肺炎亚急性细菌性心内膜炎伤寒、副伤寒、疟疾HIV感染

79常见疾病2．内脏疾病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病胰腺炎，胰腺癌

80常见疾病3．内分泌疾病（1）甲状腺机能亢进减退（2）甲状旁腺机能亢进减退（3）垂体前叶机能亢进减退（4）肾上腺皮质机能亢进减退（5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、更年期综合征、周期性精神病（6）糖尿病、低血糖

81常见疾病4．营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸水电解质代谢紊乱5．结缔组织疾病：系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎风湿、类风湿

82常见疾病6．血液病：白血病贫血7．其他手术前后癌症烧伤躯体外伤

83*糖尿病伴发精神障碍原因：胰岛素绝对、相对不足靶细胞对胰岛素的敏感性降低表现：持续性高血糖多器官损害躯体、神经症状、精神症状

84*糖尿病伴发精神障碍抑郁情绪：不同程度仅有抑郁情绪抑郁综合征（某脏器损害）抑郁综合征（符合抑郁障碍诊断）

85*糖尿病伴发精神障碍抑郁发生的原因社会心理因素躯体脏器损害糖尿病的某些病生理改变糖尿病-抑郁（同病）抑郁糖尿病

86*甲状腺功能亢进原因：甲状腺激素分泌过多症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细颤、食欲亢进、体重减轻、怕热体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩

87*甲亢所致精神障碍躁狂综合征精神分裂综合征谵妄（甲状腺危象）

88*甲状腺功能减退躯体症状昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部分性耳聋、声音嘶哑、脱发女性月经不调，男性阳萎

89*甲状腺功能减退：躯体症状非凹陷性粘液性水肿，在面部、手、足背和锁骨上窝明显心动过缓、心肌肥大、低体温、正常红细胞型正常色素性贫血

90甲状腺功能减退：精神症状抑郁综合征（情绪低落、思维迟缓、反应迟钝记忆减退、注意不集中）情感平淡或淡漠智能障碍退缩、痴呆妄想和幻觉粘液水肿性昏迷