恶性肿瘤与血栓ppt

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1、恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤患者血栓栓塞DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。VTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关促凝因子细胞因子凝血机制异常肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮Virchow’s理论RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成肿瘤患者的隐形杀手肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍，并导致其生存率显

2、著下降。根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeath肿瘤患者VTE风险因素（2015CSCO）一般性风险因素1.晚期癌症2.风险更高的肿瘤

3、类型：胰腺癌，胃癌，膀胱癌，前列腺癌，脑瘤，妇科癌症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，睾丸癌，食管癌，肝癌3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫4.家族性和（或）获得性高凝状态（包括妊娠）5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症6.体力状态差7.高龄8.大型手术9.中心静脉插管外周静脉插管10.化疗，特别是使用贝伐单抗，沙利度胺和（或）来那度胺加高剂量地塞米松11.外源性雌激素复合物：避孕药，他莫西芬，己烯雌酚；抗血管生成抑制剂恩度可调整的风险因素吸烟；肥胖；活动水平和（或）运动量门诊化疗高风险患者包含因素活动性癌症：胃癌，胰腺

4、癌，肺癌，淋巴瘤，妇科癌症，膀胱癌和睾丸癌多发性骨髓瘤因素化疗前血小板计数>300×109/L化疗前白细胞计数>10×109/L血红蛋白<100g/L使用促红细胞生成素体重指数≥35曾患VTEM蛋白>16g/L；进展性；高黏状态静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana2014）患者特点危险评分胃癌或胰腺癌2肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤1血小板计数>350x10^9/L1血红蛋白<100g/L1白细胞计数>11x10^9/L1体重指数>3510分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，≥3分患者VTE发生率为6.7%评分≥3或胰

5、腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素DVT的诊断典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增强CT；MRI，MR血管造影；静脉造影是DVT诊断的金标准DVT的诊断浅表血栓性静脉炎诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影像学评价。对于

6、大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。PE的诊断典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。PROTECHT研究（2008）那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者(那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。NNT=22.7%)事件发生率％P=0.033P=0.177P=NSSAVE

7、-ONCO研究(2012)入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）且不增加临床有关出血（HR=1.40）和严重出血事件的发生（HR=1.05）。中国肿瘤相关VTE的预防专家共识1.机械性预防对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行预防。中国肿瘤相关VTE的预防专家共识2.药物预

8、防鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，若