辽宁省餐饮服务食品安全示范店推荐表

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1、辽宁省餐饮服务食品安全示范店推荐表市区（县）餐饮服务单位基本情况单位名称经营地址法宝代表人（负责人）食品安全管理机构食品安全管理人员（□专职□兼职）联系电话餐饮服务区域总面积（食堂供餐人数）m2（人）厨房（食品加工处理区）面积m2许可证项目（许可证“备注”一项的内容）许可类别许可证有效期年月日至年月日加工经营场所1、专间：□凉菜间□裱花间□备餐间□分装间2、□烹饪场所□餐用具保洁场所3、□粗加工场所□切配场所□餐用具清洗消毒场所□食品库房4、□现榨饮料、果盘制作场所□生食海产品加工场所5、□清洁工具存放场所功能性设施1、专间：□专用工具容器清洗消毒设施□空气消毒设施□独立的空调设施□通过式

2、预进间□洗手消毒设施□专用冷藏设施2、□动物性食品清洗水池□植物性食品清洗水池□水产品清洗水池□洗手消毒水池□餐用具清洗消毒水池□清洁工具清洗专用水池□就餐场所专用洗手设施3、□废弃物暂存设施从业人员总数人，持有效身体健康合格证明人监管状况监管责任人量化管理年度等级近三年内监管不良录是否为市级示范店□是□否社会监督姓名性别年龄联系电话工作单位县级申请餐饮服务单位意见县区食品药品监督管理部门意见