早产儿营养支持

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早产儿营养支持宁德市闽东医院陈东亮

1目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者高度重视生长迟缓（体重身长头围）神经系统发育障碍远期不良预后我国约100万早产儿/年

2目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003单红梅等中华儿科杂志2007早产儿营养调查协作组中华儿科杂志2009中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高

3不同的出生体重—营养管理出生体重<1500克出生体重>1500克

4不同的年龄阶段—营养管理分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院15g/kg·d出院后出院至1岁完成追赶性生长时期

5不同体重反映出生前宫内营养储备不同年龄反映出生后生长代谢变化营养策略随个体体重年龄不同而不同

6早产儿肠内营养支持早期肠内营养支持后期肠内营养支持早产儿肠外营养支持肠内联合肠外营养支持

7早产儿肠内营养支持

8机械性消化－消化道动力食物向前推进食物与消化液充分混合化学性消化－消化液食物分解成小分子

9早产儿消化系统生理特点胃肠道动力特点吸吮、吞咽食管运动胃动力小肠运动结肠、肛门直肠运动

103234吸吮、吞咽

11吸吮、吞咽12～15周开始出现26～28周可有较协调吸吮动作32～34周基本发育成熟AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

12食管运动（32周食管蠕动存在）食管上端括约肌食管体部食管下端括约肌AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

13胃运动基本电节律胃内因素十二指肠因素

14胃运动＞33周胃蠕动逐渐发育成熟AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

15无收缩活动期无规律活动期规律收缩期小肠运动ⅠⅡⅢ

16小肠运动＜31周小肠呈低幅无规律收缩无向前推进活动AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

17结肠运动足月儿与成人相似早产儿不清楚直肠肛门运动足月儿不清楚AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

18早产儿消化系统生理特点胃肠道消化吸收功能特点碳水化合物消化吸收脂肪消化吸收蛋白质消化吸收AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

19碳水化合物消化吸收多糖唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月儿的30％（出生12～16周后逐渐成熟）双糖乳糖酶量和活性低乳糖不耐受（36周达到足月儿水平）单糖17～20周即可吸收

20脂肪消化吸收脂酶32～34周＜65％摄入脂肪消化吸收舌脂酶胃脂酶胰脂酶胆盐早产儿低32～36周为足月儿的1/3～1/2胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯

21蛋白质消化吸收胃20周胃蛋白酶、胃酸分泌早产儿PH＞7胃蛋白酶量少小肠蛋白酶、氨基肽酶活性可

22胃肠道激素调节胰腺外分泌功能

23早产儿早期肠道内喂养喂养目的喂养时间喂养途径喂养内容喂养方式喂养监测喂养影响因素喂养常见问题

24喂养目的是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质

25J.Nutr.132:2673-2681,September2002

26J.Nutr.132:2673-2681,September2002

27J.Nutr.132:2673-2681,September2002

28喂养时间没有证据表明延迟喂养会降低NEC发生率有证据表明延迟喂养肠粘膜发育障碍早期肠道微量喂养指生后4天以内开始喂养CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970

29喂养时间体重＞1500g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养极低出生体重儿无临床异常情况生后头3天内肠道内喂养2~3周内达到完全肠内喂养

30早产儿能量需求120kcal/kg/day（60～80kcal/kg/day）母乳喂养达180ml/kg/day满足生长需要喂养内容

31EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31

32EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31

33EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31

34喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31

35母乳蛋白质含量高但利用低钙磷含量不足含有较多生长必须脂肪酸免疫保护作用室温下4h冰箱2~4℃48h低温冰箱-20℃3月

36母乳添加剂以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素每100ml增加14大卡粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量

37母乳添加剂—指征体重≤1500g胎龄≤34w母乳喂养达100ml/kg/day体重＞1500g需密切关注高危儿PN＞2w（钙，磷不足）体重增长缓慢喂养量受限母乳喂养量不足可用液体奶(强化)NutrClinPract2009,24:363-376

38喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶

39喂养内容早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素

40补充维生素和矿物质强化母乳或早产儿配方奶喂养量＜100~150ml/kg/day补充维生素A、D、C非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供需要量＞2mg/kg/dayNutrClinPract2009,24:363-376

41喂养量0.5～1ml/kg/h12～24ml/kg/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504

42不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152

43喂养途径经口喂养＞1500g＞32w胃管喂养1000~1500g＜32w幽门管喂养＜1000g严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

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48喂养方法间断喂养（q6h～q2h）胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受加重

49喂养方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌JPerinatol2000,20(1):46~53

50不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202

51不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202

52喂养后监测喂养不耐受监测喂养后生长监测

53喂养不耐受监测每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量＜所需喂养量的25～50％继续喂养监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数肠穿孔征象大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70

54喂养后生长监测监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白碱性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

55皮质激素吗啡茶碱咖啡因胃动力药喂养影响因素

56喂养不耐受胃食管反流吸入性肺炎应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染循环及外科问题等喂养过程中常见问题

57早产儿肠外营养支持

58基础代谢生长发育活动排泄损失食物特殊动力生长追赶所需早产儿营养需要

59蛋白质占10～15%脂肪占30～40%碳水化合物占50～60%维生素矿物质水分早产儿营养分配

60热卡60～80kcal/kg·d基础代谢50～60kcal/kg·d体重增长95～120kcal/kg·d氮:热比=1:150～250液量60～80ml/kg·d(生后头3天)不显性失水多达30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)早产儿肠外营养

61葡萄糖6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（极低出生体重儿）浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖在7.0mmol/L左右监测血糖、尿糖、血气等早产儿肠外营养

62氨基酸含必需半必需条件必需3.0~3.5g/kg·d从1.0g/kg·d开始每日递增0.5g/kg浓度稀释到1.5~2%补钾3~5mmol/每克氨基酸监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等早产儿肠道外营养

63氨基酸蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院前适当递减2010年欧洲指南推荐早产儿肠道外营养

64脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量<3.0g/kg·d从0.5~1.0g/kg·d开始每1~2天递增0.5~1g/kg输注时间>16h/d禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓、高疸血症等早产儿肠道外营养

65电解质钠2～3mmol/kg.d出生2～3天后钾1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d钙1.5～2.2mmol/kg.d维生素水乐维他Soluvit维他利匹特VitalipidN微量元素安达美Addamel1ml/kg.d早产儿肠道外营养

66全合一营养液AllinOne一次性无菌条件下完成配置减少营养液污染机会氨基酸与非蛋白热源同时输入可提高氮的利用有利于蛋白质合成减少并发症的发生及高血糖、肝损害等简化操作便于护理早产儿肠道外营养

67给药途径外周静脉(PVC)中心静脉(CVC)经周围置中心静脉（PICC）监测体格生长内环境监测早产儿肠道外营养

68PN的常规监测监测项目第一周以后临床体征皮肤、囟门1次/d1次/d生长参数体重1-3次/w1-2次/w头围1次/W1次/w液体平衡出入量1次/d1次/d血常规检查Hb+WBC+Bpc2-3次/w1-2次/w血液生化检查Na,K,Cl2次/w1次/wCa,P,Mg1次/w1次/1-2w肝功能+sGPT+Bi1次/w1次/1-2w总蛋白+A/G1次/w1次/1-2wBUN+Cr1次/w1次/1-2w血脂1次/w1次/1-2w血糖p.r.np.r.n

69适应症肠道内摄入热卡<70%总热卡肠道内喂养预计>3天不能实现禁忌症肝肾功能不良、高脂血症、高疸血症重症感染、BPC↓、sGPT↑、BUN↑早产儿肠道外营养

70代谢紊乱高血糖和高渗状态、低血糖高脂血症、脂肪超载综合征高氨基酸血症、高氨血症代谢性酸中毒电解质紊乱胆汁淤积症感染损伤早产儿肠道外营养—并发症

71谢谢！