心脏猝死预警心电图分析20151123

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心脏猝死预警心电图分析心内科李跃荣1

1歼15舰载机总指挥罗阳（51岁）浙江卫视主播（28岁）2

2猝死（SuddenDeath,SD）是指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的死亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为恶性心律失常无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命概念3

3心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕发病突然：始料不及高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性猝死**华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果4

4SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现，只是经常被忽略据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（ARVD）另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段心源性猝死（SCD）的特征5

5患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本图显示多导联ST段下移>0.5mV,提示多支病变近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，为左主干病变冠心病相关--左主干病变6

6冠心病相关—AMI超急期ST-T改变急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死7

7冠心病相关—AMI超急期ST-T改变8

8赵某，男，42岁，胸疼40分钟冠心病相关—AMI超急期ST-T改变9

9赵某，男，42岁，胸疼4h男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊冠心病相关—AMI超急期ST-T改变10

10因急性ST段抬高31min时,发生了心室颤动1h59min猝死于家中冠心病相关—AMI超急期ST-T改变11

11缺血性J波的猝死高危预警作用缺血性J波出现提示：心肌外膜与内膜复极1相与2相初存在明显电位差复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志易发生致命性心律失常RonT室性早搏引起室颤冠心病相关—缺血性J波12

12冠心病相关—缺血性J波患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上图13

13冠心病相关—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死14

14急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿《心律》）（1）单纯缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高冠心病相关—缺血性J波15

15除ST段抬高外，可见明显缺血性J波冠心病相关—缺血性J波16

16冠心病相关—缺血性J波17

17冠心病相关--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差死亡率高严重心律失常多见泵衰竭多见墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标18

18冠心病相关--巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、泵衰竭及猝死19

19冠心病相关--巨R型ST段抬高20

20女，65岁，缺血猝死冠心病相关—缺血性QRS波群增宽>120ms（缺血性室内传导阻滞）21

21冠心病相关--广泛前壁AMI伴RBBB22

22交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动冠心病相关--AMI交替出现LBBB及RBBB23

23T波电交替：概念：TWA是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性或振幅的逐搏交替变化有毫伏级TWA；微伏级TWA两种冠心病相关—T波电交替24

24冠心病相关—T波电交替A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作25

25冠心病相关—T波电交替26

26冠心病相关—T波电交替27

27T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测价值的无创电生理指标冠心病相关—T波电交替28

28与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波发生机理脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心肌缺血，致心外膜复极迟缓特征1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称2、巨大倒置T波电压≥1.OmV，部分达2.0mV,多出现在左胸导联3、QT间期显著延长，可达0.75～0.95s4、不伴ST段移位和异常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等29

29与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波30

30与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波31

31早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动心律失常相关—RonT现象32

32心律失常相关—RonT现象33

33心律失常相关—RonT现象34

34机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）总之：触发→折返发生第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发室速不同短：室早增加随后的复极离散度长：代偿的RR间期长，形成慢频率随后QT长，复极离散度大短：落入离散区，触发TdP“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）RonT35

35QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常QT间期延长的主要病因有原发性QT间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等心律失常相关—长QT间期（LQT）36

36短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为特发性SQTS和继发性SQTS心律失常相关—短QT综合征（SQTS）37

37特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短QT间期短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础特发性SQTS的建议诊断标准：心电图特点：必须具备①QT间期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③QTc间期≤320ms。排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因心律失常相关—短QT综合征（SQTS）38

38继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等继发性SQTS的建议诊断标准：心电图特点：必须短暂具备①QT间期＜340ms；②QT/QTp＜88%；③QTc间期≤340ms。临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期可恢复正常或延长心律失常相关—短QT综合征（SQTS）39

39Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：①心脏结构正常；②特征性右胸导联（V1－V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；③致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史心律失常相关—Brugada综合征40

40Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动心律失常相关—Brugada综合征Brugada波Brugada波41

41女性，78岁，突然全心停搏心律失常相关—严重心动过缓心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死42

42其他--致心律失常性右室心肌病（ARVD）ARVD是一种主要以右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤维组织所取代的心肌疾病。其临床特征主要表现为反复发作右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体显性遗传性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一心电图特点：①Epsilon波：Epsilon波是QRS波后的低幅棘波或震荡波（图16），位于QRS波～ST段起始部之间，在右胸前V1、V2导联最明显。Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者。②右胸前导联V1～V3的QRS波增宽≥110ms，S波升支时限大于55ms；③非特异性ST-T变化：V1～V3导联ST段抬高，T波倒置，有时合并右束支阻滞；④部分见室性期前收缩或室性心动过速速，运动状态下更易诱发43

43其他--致心律失常性右室心肌病（ARVD）Epsilon波44

4445张文博，李跃荣主编：《心电图诊断手册》（第4版）参考书目45

45谢谢！46