正常分娩杨丹

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分娩定义成熟或近成熟胎儿以及其他附属物从子宫内被排出的过程即分娩,处在分娩过程中的妇女即产妇早产prematuredelivery>28周<37周足月产termdelivery>/=37周<42周过期产posttermdelivery>/=42周

1分娩的全过程子宫开始有节律的收缩宫颈扩张胎儿先露下降胎儿排出附属物排出

2分娩动因宫颈成熟下段形成内分泌控制母体胎儿机械性神经介质

3决定分娩的因素产力子宫收缩力腹肌膈肌肛提肌2.产道骨产道软产道3.胎儿胎儿大小胎位4.精神心理

4产力:将胎儿及其次附属物从子宫内逼出的力量子宫收缩力贯穿整个产程腹肌膈肌收缩力第二产程,胎先露压迫盆底直肠反射性引起迫使胎儿娩出肛提肌第一产程末胎先露内旋转第二产程胎儿仰伸及娩出

5子宫收缩力的特点与作用特性节律性对称性极性作用缩复作用子宫上段短而厚生理性缩复环子宫下段长而薄physiological子宫韧带作用retractionring

6产道骨产道---骨盆三平面入口平面前后径11cm横径13cm斜径12.75cm中骨盆平面前后径11.5cm横径10cm出口平面前后径11.5cm横径9cm前矢状径6cm后矢状径8.5cm

7骨盆类型妇女型52-58.9%40-50%Gynecoidpelvis扁平型23.2-29%2-5%Platypelloid类人猿型14.2-18%25%40%Anthropoid男子型1-3.7%30%10-15%Android

8骨产道的特点前浅后深入口前后径短百货骨盆轴向下向后出口横径小向下中骨盆平面最小向下向前

9软产道子宫下段:长薄110厘米宫颈:颈管消失扩张阴道:扩张会阴:会阴体变薄50.2厘米

10胎儿胎儿大小胎位有无畸形

11胎头颅骨顶骨额骨X2+枕骨颞骨

12胎头前囟---菱形后囟---三角形矢状缝---顶骨间冠状缝---顶额间人字缝---顶枕间

13胎头径线双顶径9.3cm胎头最大横径BiparietalDiameterBPD枕额径11.3cm前后径以此径衔接Occipito-frontaldiameter枕下前囟径9.5cm府屈后以此径通过产道Suboccipitobregmaticdiameter枕頦径13.3cmOccipitometaldiameter

14胎位纵产式头先露臀先露横产式胎儿畸形

15分娩机制–以枕先露枕前位为例1.衔接:双顶径进入入口平面入口右斜径初产妇分娩前1-2周经产妇分娩时2.下降:胎头沿骨盆轴前进的动作3.俯屈:胎头俯屈呈枕下前囟径4.内旋转:胎头枕部向前旋转45度(逆时针)5.仰伸:枕骨以耻骨弓为支点仰伸6.复位:双肩沿左斜径进入骨盆入口7.外旋转:娩出的胎头顺时针45度胎肩与出口前后径一致胎儿前后肩娩出胎体随之娩出

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17分娩临床经过及处理分娩先兆临产的诊断产程分期

18分娩先兆—先兆临产假阵缩(假临产)falselabor子宫下降lightening阴道分泌物(见红)show

19临产的诊断定义有规律且逐渐增强的宫缩伴宫颈管消失宫口扩张和胎先露下降

20产程分期第一产程宫颈扩张期临产宫口开全11-12h6-8h第二产程胎儿娩出期宫口开全胎儿娩出1-2h第三产程胎盘娩出期胎儿娩出胎盘娩出<30`

21第一产程宫颈扩张期临床经过宫颈消失(容受)宫口开全规律宫缩宫颈扩张潜伏期宫颈扩张3cm8h<16h活跃期宫口3cm宫口开全4h<8h3-4cm1.5h加速期4-9cm2h最大加速期9-10cm0.5h减速期胎头下降(胎头高位)坐骨棘平面为标志胎膜破裂

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23第一产程处理严密观察产程进展宫口扩张胎先露下降胎膜破裂血压宫缩胎心产妇主诉饮食精神状况宫口扩张临产后4h肛查一次或阴道检查胎先露高位胎方位

24第二产程宫口开全胎儿娩出临床经过胎头拨露胎头着冠胎头娩出胎儿娩出<2h>2h第二产程延长

25第二产程处理接产(接生)消毒铺巾导尿保护会阴协助胎头俯屈外旋转胎肩娩出断脐应用缩宫素

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27第三产程胎儿娩出胎盘娩出<30`临床经过胎盘剥离宫体硬呈球形宫底升高脐带延长阴道少量流血宫体上升外露脐带不回缩

28胎儿面娩出:胎盘先排出出血少母体面娩出:出血较多后排出胎盘

29第三产程处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜有无缺损新生儿处理脐带断端处理新生儿评分Apgarscore检查软产道有无损伤

30AbnormalLaborandDelivery复旦大学附属中山医院杨丹异常分娩

31AbnormalLaborandDelivery异常分娩YangDanObstetrics&GynecologyDepartmentZhongShanHospitalofFuDanUniversityShanghai200032

32复习正常分娩四大因素产力产道胎儿心理任何一个或一个以上因素发生异常或三个因素间相互不能适应所致异常分娩

33ReviewNormallaborFourfactoriesContractionsBirthcanalFetalpsychology

34原因母体性原因子宫收缩力异常生殖器发育异常或疾病狭窄骨盆胎儿性原因胎儿发育异常胎产式异常

35reasonParturientUterinecontractionGenitalsystemPelvicstructureFetalPositionMalformation

36reasonDifficultlaborduetoabnormalitiesoftheexpulsiveforcesDifficultlaborduetoabnormalitiesofpelvicstructureDifficultlaborassociatedwithfetalabnormalities

37原因产力性难产产道性难产胎儿性难产

38DifficultlaborduetoabnormalitiesoftheexpulsiveforcesAbnormaluterinecontractionHypotoniccontractionHypertoniccontraction

39一.产力异常子宫收缩异常收缩乏力协调性不协调性收缩过强协调性不协调性

40子宫收缩乏力原发性收缩乏力始于产程开始需除外假临产继发性收缩乏力出现于产程中产程停滞

41HypotoniccontractionPrimaryhypotoniccontractionSuccedenthypotoniccontractionFirststageoflabor------latentphaseSecondstageoflaboraccelerationphaseThirdstageoflabor

42子宫收缩乏力临床表现潜伏期延长>16h活跃期延长>8h活跃期停滞宫颈停止扩张>2h第二产程延长>2h经产妇>1h胎头下降延缓胎头下降<1cm/h经产妇<2cm/h胎头下降停滞胎头下降停止>1h滞产总产程≥24h

43HypotoniccontractionFirststageoflaborlatentphase>16haccelerationphase>8hProlongedsecondstage>2h(primipara)>1h(multipara)Prolongedlabortotaltime≥24h

44子宫收缩乏力病因头盆不称精神源性子宫肌源性内分泌失调其他药物性

45HypotoniccontractionCauseDisproportionUterinecausePsychosensoryEndocrinosisAnother

46子宫收缩乏力对母儿影响产妇精神疲惫脱水酸中毒第二产程延长尿潴留尿瘘粪瘘产后出血产褥感染胎儿胎儿窘迫新生儿窒息颅内出血吸入性肺炎

47HypotoniccontractionToparturientProlongedlaborPostpartumhemorrhagePuerperalinfectionUrethro-vaginalfistulaRecto-vaginalfistulaTofetalFetaldistressNeonatalasphyxiaCerebralhemorrhageAspirationpuenmonia

48子宫收缩乏力处理明确导致宫缩乏力原因:头盆胎位产道第一产程对症处理:休息补充能量加强产力:人工破膜缩宫素观察产程第二产程加强宫缩指导应用腹压尽早结束分娩助产第三产程缩宫素预防产后出血

49HypotoniccontractionManagementClearcause---DisproportionFetalpositionBirthcanal

50HypotoniccontractionManagementFirststageoflaborSecondstageoflaborThirdstageoflabor

51子宫收缩过强协调性急产总产程≤3h病理性缩复环子宫破裂不协调性子宫痉挛性狭窄环强直性收缩子宫破裂

52HypertoniccontractionHypertoniccontractionBirthinjuryPathologicretractionringRuputureofuterusTetaniccontractionConstrictionringRuputureofuterus

53子宫生理性与病理性缩复环之鉴别Physiologicalretractionring子宫壁厚环以下子宫壁厚度正常环以上子宫体松弛无压痛收窄环位置不移动腹部收窄环难以触之胎先露多尚未入盆产妇一般情况良好Pathologicretractionring环以上子宫壁厚环以下子宫壁变薄过度扩张环以上子宫体强直性收缩收窄环位置慢慢上升腹部收窄环可能触之胎先露多已下降入盆产妇一般情况不佳

54HypertoniccontractionPhysiologicalretractionringUterusAbdomenFetalheadparturientPathologicretractionring

55狭窄环易发生的部位constrictionring

56对母儿影响软产道损伤羊水栓塞产程停滞子宫破裂胎盘嵌顿产后出血胎儿窘迫新生儿窒息死产

57HypertoniccontractionToparturientBirthcanalinjuryAmnioticfluidembolismProlonglaborRuptureofuterusRetentionofplacentaPuerperalhemorrhageTofetalFetaldistressNeonatalasphyxiaFetaldied

58处理慎用缩宫剂宫缩抑制剂终止分娩：胎儿窘迫病理缩复环方法：剖宫产术产钳助产（宫口开全胎儿窘迫）第三产程给予宫缩剂

59HypertoniccontractionManagement

60二.产道异常骨产道骨盆狭窄骨盆发育骨盆变形疾病外伤软产道外阴--肿瘤感染血肿水肿阴道--狭窄先天畸形肿瘤宫颈--坚硬水肿宫颈癌宫体--发育畸形子宫肌瘤盆腔其他肿瘤

61妇女型52-58.9%40-50%Gynecoidpelvis扁平型23.2-29%2-5%Platypelloid类人猿型14.2-18%25%40%Anthropoid男子型1-3.7%30%10-15%Android骨盆类型

62产道异常以骨产道多见入口平面中骨盆出口临界性Ⅰ18cm10.0/13.5cm7.5/15.0cm相对性Ⅱ16.5-17cm8.5-9.5/12-13cm6-7/12-14cm绝对性Ⅲ≤16.0cm≤8.0/11.5cm≤5.5/11.0c三个平面各径线均比正常值小标2cm均小骨盆失正常形态和对称性畸形骨盆

63骨盆外测量平均值最高—最低值临界值骶耻间径20.5cm23.5-18cm18.5cm髂棘间径25.2cm29.4-20.5cm髂嵴间径28.4cm32.4-24cm坐骨结节间径10cm11-8cm骶耻间径19-19.5cm阴道分娩95-99.3%18.5cm96.6%胎儿体重420018cm90.1%17.5cm17.6%

64骨盆外测量米奇立氏菱形区Michaelis第五腰椎棘突下方两侧髂后上棘骶尾关节

65骨盆内测量骨盆中段前后径--骶耻内径耻骨下缘—第五骶椎11.5cm13.5-10.0cm中段横径--坐棘间径两侧坐骨棘间10.0cm坐骨切迹—坐骶韧带骶骨边缘与坐骨棘之间三横指宽骨盆出口--耻弓角度84°后矢状径>13.5cm

66扁平骨盆

67男性骨盆

68漏斗型骨盆

69均小骨盆

70偏斜骨盆

71骨软化症骨盆

72悬垂腹

73临床表现胎先露胎方位异常:持续性枕横位持续性枕后位胎头入盆受阻相对头盆不称:胎头衔接失败胎头下降受阻第二产程停滞产程进展异常

74头盆不称

75对母儿影响产妇继发性宫缩乏力产程延长尿瘘粪瘘子宫破裂产后出血产褥感染胎儿胎儿窘迫脐带脱垂颅内出血产伤

76处理1相对性头盆不称权衡胎儿大小胎方位骨盆径线入口平面狭窄临产后观察宫口扩张胎先露下降情况正常宫缩(产力)2-4h胎头入盆下降产程进展可试产成功中骨盆宫口开全>1h产力好胎头双顶径“0”停止试产出口坐骨结节间径+后矢状径>15cm可试产需充分利用后三角空间

77处理2绝对性头盆不称狭窄性骨盆骨盆畸形临产后胎头骑跨不可试产须剖宫产术

78软产道异常先天性发育异常阴道横膈纵膈残角子宫瘢痕子宫宫颈阴道外阴肿瘤子宫卵巢宫颈阴道外阴其他性病尖锐湿疣内脏移位尿潴留高度水肿

79临床表现阴道阻塞宫颈难产子宫破裂胎头下降受阻

80处理阴道横膈纵膈切开术宫颈软化托宫颈术须行剖宫产术产道阻塞影响胎头下降先兆子宫破裂经阴道分娩加剧原有疾病扩散经阴道分娩新生儿感染

81三.胎儿异常肩先露(横产式）胎先露异常（纵产式）臀先露混合臀(完全臀)单臀足先露头先露面先露頦先露顶先露前不均倾持续性枕后位枕横位胎头高直后位复合先露0.08-0.1%

82臀先露

83臀先露分娩助产

84横位

85胎先露胎方位异常

86胎儿畸形

87胎儿联体畸形

88异常分娩的诊断产程观察产程图分析中骨盆？阴道检查宫口扩张胎先露胎膜及羊水性状胎方位胎先露高位骨盆内测量骶耻间径坐骨骶棘韧带坐骨棘间径入口？

89异常分娩处理试产---重点产力阴道产钳助产吸引助产剖宫产CaesareanSection辩证的分析产力产道胎儿之间的相互关系作出正确地判断和处理其结局难产变成顺产难产顺利解决

90剖宫产CesareanSectionCaesareanSection---partuscesareus纪元前100年JuliusCaesar纪元前700年古罗马剖腹产术法律颁布16世纪初叶起剖腹产术施行于活孕妇1500年瑞士屠夫1610年WittenbergTrautman用于活孕妇第一人死亡率54%1876年Porro切除子宫体1882年Sanger古典式剖腹产术---革命性贡献1907年Frank子宫体下段剖腹产术腹膜外剖腹产术Latzko侧入法Waters顶端法

91剖宫产CesareanSection

92剖宫产CesareanSection

93剖宫产CesareanSection

94剖宫产CesareanSection

95产钳术Forceps’S12世纪有相关记载用于死胎17世纪初叶Chamberlen发明产钳密传四代1673年高价售与Mauriceau产钳术失败售与荷兰RogerRoonbuysen1720年Vischer&VandePoll购得全部并公诸于世1750年Levert&Smellie改良设计骨盆弯并加长产钳术甚广各式产钳SimpsonorEnglish-typeKiellandAxis-tractionPiper氏等

96处理要点严格掌握手术指征规范手术操作减少手术并发症

97优生优育乃中华民族千秋大业乃我同仁之重任谢谢!end

98杨丹------复旦大学上海医学院授课教授妇产科主任医师妇产科硕士生导师上海医学会妇产科专业委员会委员上海妇产科内分泌学组副组长