气胸的诊治

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2022/8/251气胸的诊断治疗主讲人：马吉贤

12022/8/2521、气胸（pneumothorax）定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。2、胸膜腔（pleuralcavity）定义：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。

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42022/8/2552、气胸的分类（1）自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。（2）外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。（3）医源性气胸：医疗操作不当；

52022/8/256自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸）又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者；继发性气胸是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。

62022/8/2573、病因和发病机制原发性气胸：好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素[B]。

72022/8/258继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。

82022/8/2594、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸

92022/8/2510闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。

102022/8/2511张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。

112022/8/2512开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。

122022/8/25135、临床症状体征诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于COPD

132022/8/2514少量气胸无体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失

142022/8/25156、影像学评估对于怀疑气胸患者首先应行胸部正位片，一般可明确诊断，必要时行胸部CT平扫；对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。

152022/8/25166、影像学评估当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT扫描。

162022/8/25176、影像学评估6.胸片是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。

172022/8/2518典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸线。小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸

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212022/8/25226.2CTscanningCT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。

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262022/8/25276.3气胸量的评估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。

27四等分法气胸线由外向内回缩至四分之一肺野时实际容积约减少50%，至1/2时已达75%以上。及至内1/4时，肺容积只有原来的1/16左右。就功能而言，已全部丧失。考虑气体分布特点、结合肺萎陷程度将气胸分为四度。1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖部发线不低于锁骨上线。2度：发线影位于肺野中外1/3处。肺尖低于锁骨下缘。3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。4度：超过3度，无肺纹区超过肺2/3以上。

282022/8/2529鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝

292022/8/25307、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发症、防止和减少复发

302022/8/2531一般治疗卧床休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核观察

312022/8/2532排气疗法：胸腔穿刺排气紧急排气方法胸腔闭式水封瓶引流胸腔闭式引流+负压吸引

322022/8/25337.1观察对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（<2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（注意环境等实际情况）

332022/8/2534如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。

342022/8/25357.1.1症状轻微的原发性气胸对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。70～80%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。

352022/8/25367.1.2症状轻微的继发性气胸建议都入院治疗。只有对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。

362022/8/25377.1.3症状明显的气胸（原发、继发）建议都入院治疗。单纯观察不适合。积极采取干预措施（抽吸、引流）。给予高流量的吸氧（10L/分）。气胸每天吸收约1.25～1.8%，高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。

372022/8/25387.2单纯抽气治疗单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。[A]

382022/8/2539单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（<2cm），才推荐单纯抽气为初始治疗方案。即使单纯抽气治疗有效的继发性气胸患者，仍应入院观察至少24小时，以便再必要的时侯迅速进行闭式引流术。

392022/8/2540大量的继发性气胸(>2cm),尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。胸腔闭式引流术常采取穿刺部位：患侧锁骨中线第二肋间，或腋中线三、四肋间，应从下一肋骨的上缘进穿刺针；

402022/8/2541对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小(<1cm或仅肺尖气胸）。闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。

412022/8/2542引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。有部分人认为拔管前夹管数小时再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。

422022/8/25437.5胸外科专科治疗对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早(3–5days)请胸外科医生会诊。

432022/8/25447.5.1外科处理策略外科处理的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。

442022/8/25457.5.1外科处理策略开胸手术外科药物胸膜固定术经腋下小切口开胸术电视辅助胸腔镜手术

452022/8/25467.6出院和随访对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（6weeks）。[C]所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。

462022/8/2547单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h并确定未复发后才能离院。[C]

472022/8/25487张力性气胸一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。

482022/8/25498医源性气胸绝大部分只需要观察处理，少数需要抽气治疗。复发率很低。

492022/8/25509并发症复发性气胸脓气胸血气胸纵隔气肿与皮下气肿

502022/8/2551并发症处理复发性气胸：胸膜修补术、药物胸膜粘连。脓气胸：积极抗感染、充分引流、手术。血气胸：抽气排液、输血、手术结扎出血血管。纵隔气肿与皮下气肿：吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。