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TEG的临床应用河北北方学院临检教研室
1CL30=（A30/MA）×100%
2方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(mε)minminminmm自然全血10～165～1035～4545～5580～130全血复钙4～82～425～3545～5580～135血浆复钙4～81～320～3050～65105～180参数写法与参考值
3六、TEG的应用：1、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶（Fibrinolysis）活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因8、诊断弥漫性血管内凝血（DIC）9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况10、监测肝移植手术的出血及凝血状态11、监测抗血小板药物治疗12、指导成分输血及测试治疗效果
4（一）凝血因子与凝血状态分析判断患者凝血状态低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纤溶亢进1.方法枸橼酸抗凝全血+钙普通杯+0.36ml自然全血+高岭土枸橼酸抗凝血浆+钙
5高岭土高岭土ACT其它凝血因子+血小板因子+PLT+FgFb+FⅩⅢFb+FⅩⅢ+PLT纤溶期
6◆血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成，动脉/静脉血栓形成。
7◆凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。
8（二）血小板数量与质量的定性分析◆R值K值明显延长，α角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。◆K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能。◆MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。
9（三）诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、测定纤溶（Fibrinolysis）活性◆CL30，是MA后30min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度。◆区分原发纤溶或继发纤溶亢进，区分DIC阶段。◆注意与XIII因子缺乏症相区别。
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11（四）监测体外循环、血液含肝素情况(cardiopulmonarybypass，CPB)1.方法●判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。●判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果。●判断低凝是否为肝素所致。普通杯肝素酶杯比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素。+0.36ml血+高岭土分别测TEG
12▲TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。▲体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。2.举例比较▲TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面。以心脏直视手术TEG研究为例：
13体外循环前后TEG各参数和ACT值(X±s)注：与麻醉前相比，*P＜0．05，**P＜0．Ol与含肝素酶组相比，#P＜0．05，##P＜0．Ol项目鱼精蛋白注射后参考值麻醉前普通组肝素酶组TEGR(min)15~2314.5±4.915.9±5.414.7±3.7K(min)5~107.8±4.68.2±4.66.4±4.0α(°)22~3834.2±11.530.3±13.2##37.1±10.2MA(mm)47~5849.2±8.741.4±9.4**#44.6±9.9**CL30（%）＞9887.8±15.892.1±14.895.6±5.3*ACT(s)100~130134.9±16.0127.7±17.2
14项目鱼精蛋白注射后麻醉前普通组肝素酶组TEGR(min)14.5±4.9长纠正K(min)7.8±4.6长纠正α(°)34.2±11.5减小（X）增大（X）MA(mm)49.2±8.7减小（显、X）较普通杯长，仍减小（显）CL30（%）87.8±15.8高更高（显）ACT(s)134.9±16.0缩短
15②ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，但ACT反映不出来，不敏感。①用肝素酶杯检测，R、K、α和MA结果均较普通杯好转，其中α和MA差异明显，说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量肝素）。③MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血小板矫正；也说明ACT不敏感。
16①血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗；②血小板机械性破坏、血液稀释、低温；③鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。所以，术后血小板计数降低，血小板表面GPIIb／IIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。3.体外循环中血小板减少的原因
17（五）肝移植术中血凝情况检测肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%～20.0%,死亡率也达15%～18%。手术后2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。1.概述：出血、广泛创面渗血肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：
18①综合诊断患者围手术期的凝血变化②指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用③及时发现和诊断纤溶亢进的情况④预测高凝状态，预防手术后的血栓发生⑤判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效⑥术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险2.TEG在肝移植围手术期的用途：
19手术前无肝前无肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰组R长长长纠正R+K长长长纠正a减小减小减小纠正MA减小减小减小纠正肝肿瘤组R长纠正长长R+K长纠正长长a减小纠正减小减小MA减小纠正减小减小结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。
20（六）监测抗血小板药物治疗1.原理▲TEG检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏感。▲TEG血小板图（TEGPM）检测，通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有>50%的减少。▲通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。
21检测项目临床目的和意义AA检测(高岭土+激活剂F+AA)判定使用TXA2类抗血小板类药物（阿斯匹林）的疗效。ADP检测(高岭土+激活剂F+ADP)判定使用抗血小板药氯吡格雷（ADP受体途径）、欣维宁（抗GPIIb/IIIa受体）等的疗效。TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸橼酸钠抗凝全血+钙+高岭土肝素钠全血+高岭土+激活剂F+ADP（或AA）
22▲主动脉冠脉搭桥（CABG）手术，在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。有20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必须重复TEGPM检测。
23术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。
24（七）指导成分输血及测试治疗效果1.R延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆）而纠正。2.K时间延长通过注射cryo（冷沉淀）与FFP来纠正；4.10个单位血小板可使血小板计数增加(40.2±31.4)×109／L,MA增加13.2mm。3.6个单位的cryo使α角增加9.4°。
252.冷沉淀(CRYO)是一种从血浆中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约20ml。内含丰富的第Ⅷ因子、第Ⅴ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子。冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的适应症，特别是纤维蛋白原<1.0g／L时。1.新鲜冰冻血浆（FFP）是抗凝全血采集后在4℃离心将血浆分出6h内冰冻而成，内含多种血浆蛋白和全部凝血因子。
