急诊科危重病人的识别与处理8.28

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教学目标掌握危重患者的识别方法提高对危重患者早期识别的能力急诊职责对危急的伤病人提供立即的评估和治疗对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗对无主、无钱的病人提供医疗服务

1病例患者，男，32岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、手按头部查：血压、血糖正常过程中主诉头疼剧烈威胁生命无生命危险

2患者病情按轻重缓急(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者

3按病情分类Ⅰ类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（GCS＜9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖＜60mg/dL。分诊处理-立即进入抢救室Ⅱ类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活动性出血。分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（＜10分钟）Ⅲ类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。分诊处理-安排急诊流水优先诊治（＜30分钟）Ⅳ类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊流水顺序就诊（2h内），护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。Ⅴ类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。

4识别危重患者病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重

5如何选择评分系统根据场所急诊流水、观察室、抢救室---潜在危重病评分系统诊断不明确，MEWS评分是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更积极的医疗处置

6EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点：简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等

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9EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗评分≥5分，病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分，死亡危险明显增加需住ICU接受治疗

10EWS举例男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5℃呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1共5分去向：ICU，病情进展为脓毒症

11识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫

12预见性思维根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度

13识别要点即死与非即死致命与非致命器质性与功能性头痛功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐传染性与非传染性

14识别途径患者的主诉从强迫体位判断从生命体征临界值判断对实验室检测危急值的识别判断

15患者的主诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉夹层、AMI、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、食管破裂头痛：发热+颈抵抗—脑膜炎无发热—蛛网膜下腔出血

16从强迫体位判断强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫蹲位强迫坐位辗转体位角弓反张位

17从生命九征判断体温脉搏呼吸血压血氧意识瞳孔皮肤粘膜尿量

18体温老年人发热正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温，>39℃称为高热脱水-需水量比平时提高10%高热惊厥-持续发作可致脑损伤细胞破坏-体温>400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等38.5℃↑80岁↑癌症化疗患者危险征象：严重感染

19脉搏正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音P<50次/分或P>120次/分脉率速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、甲低等“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等脉律间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒二、三联律-各种器质性心脏病脉搏短绌-房颤30次/分严重感染、出血

20脉搏强度细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人

21呼吸正常12~20次/分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音R<12次/分或R>24次/分频率异常（气道受阻、呼吸肌疲劳）呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分节律异常潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现伴意识不清？呼吸肌疲劳→CO2潴留插管准备

22呼吸深度异常深度呼吸：库斯莫氏呼吸-深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者

23呼吸声音异常蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致

24呼吸呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸

25呼吸——第一生命指征由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的静脉滤器2/3危重病人有呼吸异常。

26呼吸异常呼吸困难呼吸窘迫呼吸急促呼吸节律异常

27呼吸异常最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)全身性炎症反应综合症的4项条件体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、WBC>1.2×109最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他

28血压正常收缩压应≤140mmHg(18.6kPa)，舒张压≤90mmHg(12kPa)血压<12/8kPa（90/60mmHg）即为低血压。一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；SBP<12Kpa(90mmHg)或>24Kpa(180mmHg)或脉压差<20mmHg高血压危象脑出血后血压控制

29血压快速判断桡动脉：SBP>80mmHg股动脉：SBP>70mmHg颈总动脉：SBP>60mmHgSBP<80mmHg时，失血量>1500ml外伤→“血压正常”假象SBP＜50mmHg，无尿，肾小管缺血坏死→肾衰SBP＜40mmHg，肝细胞缺氧→肝中心型坏死交感兴奋→血管升压素分泌↑→休克→死亡

30血氧分压脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）－濒死在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）

31意识正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（对强及痛刺激有反应）、中度昏迷（反应减弱）与深昏迷（无反应）三种程度轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应

32意识清醒嗜睡意识模糊：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍昏睡：觉醒反应不完全、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失昏迷：急性脑血管意外？肝性脑病？肺性脑病？胰性脑病？药物中毒？癔症？吸毒/抑制性药物？谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱

33GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4言语正常5能按吩咐动作6呼之睁眼3言语不当4对刺痛能定位5疼痛引起睁眼2言语错乱3对刺痛能躲避4不睁眼1言语难辨2刺痛肢体过屈3不能言语1刺痛肢体过伸2不能运动1

34GCS评分正常人为15分13~14分为轻度障碍，浅昏迷9~12分为中度障碍，中度昏迷3~8分为重度障碍，深昏迷GCS记分＞8分者预后较好GCS记分＜8分者预后较差GCS记分＜5分者死亡率较高

35瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成对光反射：迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷异常瞳孔脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反应迟钝脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差针尖样：有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类中毒散大：阿托品、654-2、麻黄碱不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝

36尿量正常＞30ml/h；如果小于17ml/h称为少尿、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭

37皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷-休克皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍

38危重指标多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变接诊时观察：看、问、摸、测、想神志情况；面色如何；氧饱和度多少；心电图显示如何；血压多少；询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等

39濒死指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸瞳孔散大、居中及对光反应消失极低氧饱和度（<70%）

40致命指标气道：气道阻塞，呼吸窘迫呼吸：呼吸频率>30次/分或<6次/分；氧饱和度<90%（FiO2<35%时）；不能说话循环：血压<90mmHg或>180mmHg，心率>130次/分或<40次/分神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐体温：不升（<35℃）或超高热（>40℃）尿量：<0.5ml/kg/h其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救

41实验室检测危急值项目正常值低值高值Hb男：120-160g/l女：100-150g/l儿童：110-150g/l50g/L200g/LWBC4-10×109/L2.5×10930.0×109HCT红细胞比容男性40%-54%女性37%-47%新生儿48%-68%15%60%PLT100-300×109/L30×109/LFIB纤维蛋白原2-4g/L1g/L8g/L(PT)血凝时间10.7-13秒----30秒INR（口服华法令）0.8-1.2---->3.5APTT26.5-36.5秒----70秒

42实验室检测危急值项目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L女：70-106ummol/L----530μmol/L尿素3.2-7.1mmol/L35.7mmol/L血氨20-60μmol/L176mmol/L血乳酸0.5-1.7mmol/L5mmol/L血糖2.2mmol/L22.2mmol/L胆红素直接0-68mol/L，间接1.7-10.2mol/L307.8mmol/L血清钾3.5-5.5mmol/L2.8mmol/L6.2mmol/L血清钠135-145mmol/L120mmol/L160mmol/L血清钙2.25-2.75mmol/L1.75mmol/L3.5mmol/L

43实验室检测危急值项目正常值低值高值淀粉酶40-110U/L正常值上限3倍以上渗透压280-310mOsmol/L330mOsmol/LpH7.35-7.457.257.55PaCO235-45mmHg20mmHg70mmHgPaO270-100mmHg45mmHg----HCO3-22-27mmol/L10mmol/L40mmol/LSaO2(%)9575

44实验室检测危急值一类传染病的病原体病原微生物：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等心肌标志物cTNT、cTNI、CK-MB毒物检测阳性HIV

45通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个或两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）急危重症

46急危重症7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）

47危重病情判断意识及精神障碍呼吸异常各种休克抽搐腹胀、腹痛脑干征兆—眩晕血液病危象烦躁不安与呻吟不息出现序贯性脏器功能衰竭其他

48意识障碍诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷国外:意识水平下降、意识混乱意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致

49病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重

50胸痛高危胸痛急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

51休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损积极寻找病因过敏性感染性失血性：心源性创伤性等等

52休克是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局休克早期-烦躁、紧张不安病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷

53休克指数休克指数＝脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％，约1L>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％，约1.5L>2为重度休克，失血>50%，约2L

54抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒不要盲目用镇静药，积极寻找病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病

55腹胀腹痛;不令人注意的症状“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症致命性腹痛（腹）主动脉瘤破裂、腹腔大血管损伤、肝脾肾损伤、宫外孕合并出血性休克；绞窄性肠梗阻、胃肠等破裂、化脓性胆管炎合并脓毒症休克脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎

56脑干征兆—眩晕眩晕是常见急症预后好：椎基底动脉供血不足致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可引起呼吸骤停伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等

57血液病危象HB<30g/L：易引起急性左心衰竭；WBC<1.0×109/L：易发生败血症;WBC>100.0×109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血；PLT<10.0×109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；

58血液病危象瘀点（出血点）<2mm-血管、血小板疾患紫癜2-5mm-血管、血小板疾患瘀斑>5mm：凝血功能障碍先天-血友病后天-肝病、DIC（瘀斑+发热）-败血症流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）

59烦躁不安/呻吟不息尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压增高濒死前征兆全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）

60序贯性脏器功能衰竭常见高龄（>80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。高度重视高龄患者

61危重病症可归纳为1.气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（<6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度<90%；不能说话；紫绀；哮鸣音*3.循环：血压<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4.消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；

62危重病症可归纳为5.泌尿：少尿或无尿；6.血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；7.神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；

63识别危重病患者通常不难重在早期识别，早期干预

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