内科危重病人初步识别与处理

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内科危重病人初步识别与处理郑威扬12-11-15 生命体征体温血压心率呼吸频率氧合神志 一般处理简单病史、查体识别初步干预回顾病史、补充查体初步诊断再干预观察评估……好转、死亡、其他…… 床旁看病人，复核生命体征，必要时监护是否需要建立通路，必要时立即支持，患者生命体征不稳定时不得离开床旁分析原因，急查基本化验指标和影像学指标Check医嘱，有无禁忌药物？改变饮食和护理级别判断预后和可能需要采取的措施，向家属交待病情确认抢救同意书一般处理 基本化验指标血常规、肾全、血气肝功、血氨、胰功、心肌酶、NT-proBNP、凝血、感染四项、尿常规、尿hCG、便常规+OB影像学检查胸片B超、头颅CT、CTPA……床旁or外出？一般处理 外出检查Why：是否可替代？决定治疗或预后？风险（转运同意书）Who：患者、领导（总值班）、放射科、B超科What：监护；氧源、装置、皮球；泵、抢救药物、液体、除颤仪；镇静药物、特殊护具、特殊监护……Where：最佳路线、电梯卡、放射科有啥When：再次明确必要性、人员就位、测试携带装置、放射科就位一般处理 神志循环呼吸其他评估病情 神志意识水平改变嗜睡昏睡昏迷意识内容改变意识模糊谵妄 GCS评分8分以下需要保护气道神经系统查体神经系统原因：出血、梗塞、栓塞、颅内静脉窦血栓形成——是否头颅CT休克/代谢/中毒——血糖、血气、尿酮体、回顾近期用药史神志 神志气管插管确认抢救同意书评估气道准备插管物品插管是否成功气道管理 评估气道 高流速的供氧，储氧面罩或简易呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监测；喉镜、导丝、插管（成人：7.5-8.5号）和吸引器。药品如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵 、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。 插管前给氧有自主呼吸：至少吸入2min的高流量纯氧呼吸不规律：简易呼吸器5～10次深通气，并下压环状软骨准备插管物品 肌松：首选SCh——血钾禁用SCh时，可选用泮库溴铵或维库溴铵镇静麻醉剂：无低血压、颅内高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯；颅脑外伤疑有颅内高压：硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼、依托咪酯；外伤伴低血压或低血容量：氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压：不主张应用镇静麻醉剂。气管插管 气管插管确定插管位置：直视下插管通过声门胸腹听诊胸廓起伏鼻饲管冒泡挤压简易呼吸器时的顺应性胸部X线脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测如有体位变动需重新判断 气管插管气道管理：保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引 循环心跳骤停——CPR心律失常心电图、电解质，必要时心肌酶血流动力学是否稳定是否需要转复药物or电复律？低血压高血压是否急症（靶器官损害） 高血压：短效首选卡托普利脑卒中：不可降压过度脑出血：尼莫地平急性左心衰：LMNOP主动脉夹层：艾司洛尔+硝普钠，避免单用硝普钠硬皮病肾危象：ACEI：注意肾功及血钾嗜铬细胞瘤：α受体阻滞剂，避免单用β受体阻滞剂妊高症：硫酸镁、肼苯哒嗪、拉贝洛尔循环 灌注指标：BP、HR肢端温暖程度皮肤花斑意识状态尿量——导尿循环支持条件Lac、SBE循环 心源性休克：心电图、心肌酶、BNP、床旁心脏超声低血容量性休克快速补液试验：快速中心静脉胶体扩容500-1000ml，SBP上升>20mmHg，HR下降10次/min。有CVP的上升更明确（有无心衰）。主腔扩容谨慎运用降心率药物循环 分布性休克：体温、肺部、腹部、神经系统体征、痰液、引流液性状、中心静脉置管天数药敏史或叮咬史血管活性药物多数需要中心静脉置管静脉泵报警多数是管路问题多个三通时将血管活性药物放在最靠近中心静脉插管处，维持液滴速要均匀有血管活性药或维持液加钾时，勿使用维持液管路扩容部分血管活性药物反应敏感病人需要双泵置换循环 梗阻性休克张力性气胸心包填塞肺栓塞循环 cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）铺巾、无菌纱布无菌手套500ml易开盖盐水、肝素利多卡因消毒剂5ml注射器薄膜敷贴中心静脉置管 呼吸呼吸困难咯血——有无气道梗阻风险，是否氧合维持困难，是否介入或外科干预指征 呼吸指标：RR、SpO2咳、痰、喘哮鸣音、呼吸音消失呼吸支持条件血气其他胸片NT-proBNP、心肌酶D-dimer血培养、血常规呼吸 氧疗：二氧化碳潴留——pH值吸痰气道痉挛——雾化心衰——利尿肺部感染——抗生素肺栓塞——是否溶栓，抗凝气胸——引流过度通气综合征——面罩其他有无腹膜炎、腹水导致腹内压升高中毒注意问家属病史呼吸 吸氧器具1头罩鼻塞 吸氧器具2鼻套管鼻导管面罩 氧疗鼻导管法：单侧和双侧口罩法——婴幼儿面罩法鼻塞法——睡眠易脱落氧气帐法——婴幼儿高压氧舱皮球(一手捏潮气量400ml，两手捏600-800ml，观察胸廓起伏)呼吸 给氧系统或装置氧流速(L/min)FiO2低流速给氧系统1．鼻导管l0.21~0.2420.23~0.2830.27~0.3440.31~0.384~60.32~0.502.简单面罩l~20.21~0.243~40.25~0.325~60.30~0.503．附贮袋面罩部分重复呼吸面罩50.35~0.5070.35~0.75100.50~0.90无重复呼吸面罩4~100.60~1.00高流速给氧系统Venturi面罩4~6(105)0.244~6(45)0.288~10(45)0.358~10(35)0.40呼吸 气管插管指征——呼总住院、麻科、ICU呼吸停止大气道梗阻保护气道通气不足（急性二氧化碳潴留）换气不足（PaO2/FiO2）其他呼吸 其他肾内科：要不要透析？AEIOU通路抗凝超滤量已经透析的首次使用综合征透析失衡综合征CRBSI 其他低血钾：3.0-3.5可考虑口服，<3.0应静脉补充，过低则考虑iv泵入（中心静脉）：15%KCl5ml/h（见尿补钾，注意监测）高血钾：何处采血？尿量？肾功能？葡萄糖酸钙，高糖+RI，CVVH。血糖波动：禁食水后注意是否已停胰岛素医嘱。胃肠泵、肠外营养可给N或胰岛素泵入