呕血便血2013

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呕血武汉大学中南医院消化内科陈志芬

1UpperGastrointestinalBloodLowerGastrointestinalBlood

2重点掌握：1.呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见四大病因

3一、定义呕血(hematemesis)是上消化道（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。

4呕血的鉴别呕血与鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别(假性呕血)呕血及咯血的鉴别

5呕血与咯血的鉴别呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道出血等肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射状咯出血色较黑、暗红，有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫酸碱反应酸性碱性黑便多有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日一般无（除非咽下）出血后痰性状无血痰常有血痰数日

6二、病因1.消化系统疾病2.消化系统临近器官疾病3.全身性疾病

7（一）消化系统疾病

81.食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管异物、食管裂孔疝等

9食管疾病

10Mallory-Weiss综合征各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5%。食管疾病

11Mallory-WeissSyndrome急性期亚急性期食管疾病

122.胃及十二指肠疾病消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌、十二指肠炎、胃空肠吻合术后的空肠溃疡等

13Pepticulcer(消化性溃疡)胃及十二指肠疾病

14Acutegastricmucosalbleeding（急性胃粘膜病变）胃及十二指肠疾病

15Gastriccarcinoma胃及十二指肠疾病

163.肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创伤等

174.胰腺疾病急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血。

18（二）全身性疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等

19呕血常见的四大病因：◎消化性溃疡◎食管或胃底静脉曲张破裂◎急性胃粘膜病变◎胃癌summary

20呕血与黑便:取决于出血量、出血速度、出血部位、在胃内停留时间长短失血性周围循环衰竭:其程度与出血量多少、出血速度等有关血液学改变：早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少三、临床表现

21其他：如肠源性氮质血症、发热等上消化道出血后，由于大量血液进入肠腔，其蛋白消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性氮质血症。一般在出血停止后3~4天恢复正常。

22四、伴随症状有助于估计失血量，确定病因

23中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，呕血后上腹痛缓解，多为消化性溃疡中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一致，或上腹部扪到肿块应警惕胃癌伴随症状呕血伴上腹痛

24体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌伴随症状呕血伴肝脾肿大

25伴随症状蜘蛛痣肝掌腹壁静脉怒张

26黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等伴随症状呕血伴黄疸

27常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关，如血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等伴随症状呕血伴皮肤粘膜出血

28伴随症状其他近期有服用非甾体类抗炎药物史（NSAID）、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足腹鸣、黑便或便血提示活动性出血

29问诊要点确定是否呕血排除鼻咽部出血及咯血诱因问五史（消化性溃疡病史、肝病史、毒物或药物摄入史、血吸虫病史、剧烈呕吐史）呕血的颜色有助于推测出血部位及速度。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色呕血量可供估计失血量，但应结合全身反应估计一般情况有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等

30便血

31重点掌握：便血、隐血便、柏油便的定义下消化道出血的常见病因便血色泽与出血部位的关系

32一、定义便血（hematochezia）是指消化道出血时，血液从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色，或粪便带血。隐血便是指消化道少量出血,每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变,须用粪便隐血试验（FOBT）才能确定者。

33二、病因上消化道疾病下消化道疾病全身性疾病

34上消化道疾病小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等便血—病因

35

36cancerofcolonUlcerativecolitis便血—病因

37Hemorrhoids便血—病因

38（二）全身性疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、爆发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等便血—病因

39引起下消化道出血的主要原因:◎肠道恶性肿瘤与息肉◎肠道感染◎慢性非特异性炎症病变◎血管性疾病summary

40三、临床表现便血的颜色：取决于出血部位、出血量的多少、出血速度，以及血液在肠腔内停留时间长短

41上消化道或小肠出血在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称柏油样便（tarrystool）下消化道出血如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。便血—临床表现

42小肠与回盲部出血：多呈柏油样便；出血量多、排出较快时则便血呈暗红色；甚至呈较鲜红的稀便右半结肠出血：小量出血时便色可为棕红色，较大量出血常为暗红血便，更少量出血时仅FOBT阳性左半结肠出血：常为暗红或鲜红血便直肠出血：便色鲜红，血与便不混肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面便血—临床表现

43便血—临床表现阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性菌痢：粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味

44便血的鉴别：食用过多的肉类、动物血、猪肝等可使粪便呈黑色，联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性；服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽，联苯胺试验阴性；口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时呈鲜红色，易被误认为大量便血；粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法或抗人血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别。

45四、伴随症状

46便血—伴随症状腹痛慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻→消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血→肝或胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻→菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于→急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞

47便血—伴随症状里急后重（tenesmus）→肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌发热→传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病→某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块→肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等

48便血—伴随症状全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血→血液疾病:血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等→急性传染病:流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等皮肤改变皮肤有蜘蛛痣、肝掌→肝硬化门脉高压皮肤粘膜毛细血管扩张→遗传性毛细血管扩张症

49谢谢