呕血cbl080—082

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1、呕血（Hematemesis）组员：概念是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：应与咯血区分开来病因呕血的兵役主要有两个方面，一是消化道方面，二是全身性疾病。1．上消化道疾病（1）食管疾病如食管静脉曲张破裂、食管癌、食管裂孔疝、食管损伤等。（2）胃十二指肠溃疡。（3）肝脏疾病如肝硬化后期所致食管胃底静脉曲张破裂出血。（4）胆、胰疾病。2.全身性疾病（1）感染如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体

2、病、重症肝炎等。（2）血液病。（3）尿毒症、抗凝剂治疗过量。临床表现一.呕血与黑便(1)呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块或为暗红色;(2)黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短其次是出血位置的高低。上消化道出血时，肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。二.失血性周围循环衰竭(1)出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现

3、(2)出血量占循环血容量10%～20%时，可出现头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化(3)出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状(4)出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。三.血液学改变出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。四.其他大量呕血可出现：氮质血症、发热等表现。问诊要点1．确定是否为呕血应注意排除口

4、腔、鼻咽部出血和咯血。2．呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。4．呕血量可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧

5、位变坐位、嗳气等消化不良病史，应询问是否有肝病。诊断提示1．食管胃底静脉曲张破裂出血患者有肝炎、血吸虫病或者长期酗酒的病史；体征上可出现蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾肿大和腹水；此次呕血前无腹痛，呕血量较大且色鲜红。2.胃十二指肠溃疡伴出血患者有长期的溃疡病史，呕血色泽为咖啡色并伴有胃内容物。3.食管门破裂粘膜撕裂症在呕血前有剧烈呕吐。4.胃粘膜损伤性出血有长期或大量服用非甾体类消炎药、糖皮质激素、酗酒史。5．胆道出血常在寒战、高热并伴右上腹阵发性绞痛后呕血，有时还出现黄疸，胆囊肿大。既往可有胆道蛔虫、胆结石

6、或胆囊炎病史。例题：有关呕血，下列哪项不正确?A.呕血可不伴有黑粪排出B.呕血前常有恶心感C.呕出的血可为鲜红色D.呕吐物可呈咖啡色E.呕血量大时可出现休克症状病例分析(casestudy):患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适;10天来烦躁不安，纳差、睡眠欠佳；3天前突然吐出大量暗红色血块，量约900毫升，急诊入院。体查：体温37.8℃，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹部呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+)，肝

7、、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。实验室检查RBC2.98×10１２/L，Hb78g/L，WBC9.6×10９/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L。RBC的正常参考值男：4.0～5.5×1012/L。女：3.5～5.0×1012/L新生儿：6.0~7.0×1012/LHb的正常参考值正常成年男性HB为120-160g/L，女性为110-

8、150g/L，低于就成为贫血以男性为例低于120成为低度低于90成为中度低于60成为重度。WBC正常参考值：成人：4～10×1012/L新生儿：15～20×1012/L白蛋白正常值新生儿：28～44g/L14岁后：38～54g/L成人：35～50g/L60岁后：34～48g／L球蛋白的正常值是20-35g/l如果球蛋白高于或者是低于正常范围内，说明肝脏或者是免疫系统出现了问题血氨正常值20～60μm