十节呕血与黑便呕血

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1、第十节呕血与黑便呕血hematemesis定义:呕血(hematemesis)是由上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经胃从口腔呕出。病因1.食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂(Mallory-Weiss)、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病:最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡),其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变,胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。3.肝、胆道疾病:肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血,肝癌、肝脓肿,胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十

2、二指肠,造成呕血或便血。4.胰腺疾病:急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。5.血液疾病:原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。6.急性传染病:流行性出血热、暴发性肝炎等。7.其他:如尿毒症等。综上所述,呕血的原因甚多,以消化性溃疡最为常见,其次为胃底或食管静脉曲张破裂,再次为急性胃粘膜病变。临床表现1.呕血前常有上腹部不适及恶心,随后呕吐血性胃内容物。2.颜色:出血量多且在胃内停留时间短,则血色鲜红或为暗红色;出血量少且在胃内停留时间长,呕吐物可咖啡渣样棕褐色。3.黑便:呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,可形成黑便。4.消化道外表现:①出血量在400-1000ml,可仅表现为头晕、乏力、

3、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状;②出血量多大于1000ml,则有急性周围循环衰竭的表现,显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足;腹鸣、黑便或便血:提示活动性出血。伴随症状1.上腹痛:①中青年人,慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性,多为消化性溃疡。②中老年人,慢性上腹痛,痛无规律性并有厌食及消瘦者,应警惕胃癌。2.肝脾肿大:①脾肿大,皮肤有蜘蛛痣、肝掌,腹壁静脉怒张或有腹水,化验肝功能障碍,提示肝硬化门脉高压,食管静脉曲张破裂出血。②肝明显肿大,质地坚硬,表面凹凸不平或有结节,血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。3.黄疸

4、:①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者,可能由肝胆疾病所引起;②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者,见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺旋体病等。4.皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他:①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者,应考虑急性胃粘膜病变;②在剧烈呕吐后继而呕血,应注意食管喷门粘膜撕裂伤。问诊要点:1.确定是否呕血;2.呕血的诱因;3.呕血的颜色;4.呕血量多少;5.患者的一般情况及伴随症状;6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史,是否有肝病和长期药物摄入史。复习思考题:1.呕血(hematemesis)2.柏油便(Tarrystool

5、)3.呕血的原因以—最为常见,其次为—再次为——。4.如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量?例一:如果病人是一位酗酒者,而且有肝硬化的特征,因大量呕血而入院,其出血的最可能原因是什么?便血Hematochezia定义:消化道出血,血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红,暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变,须经隐血试验才能确定者称为隐性血便(occultbioodstool)。原因:1.上消化道疾病:黑便.2.小肠疾病:肠结核,肠套叠,肿瘤等;3.结肠疾病:急性细菌性痢疾,溃疡性结肠炎,结肠癌等;4.直肠肛管疾病:直肠息肉,直肠癌,痔疮,肛裂等;5.全身性疾病:白血病,血小板减

6、少性紫癜,血友病等。临床表现:粪便颜色:①上消化道出血或小肠出血—柏油便(tarrystool);②下消化道出血—鲜红或暗红;③痔,肛裂,直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合;④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便;⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便;伴随症状:1.腹痛:慢性反复规律性—消化道溃疡,脓血便—细菌性痢疾,溃疡性结肠炎,肠套叠(小儿),急性出血坏死性肠炎。2.里急后重(tenesmus):即肛门坠胀感。见于痢疾,直肠炎,直肠癌。3.发热:败血症,流行性出血热,白血病。伴随症状:4.全身出血倾向:重症肝炎,流行性出血热,白血病,过敏性紫癜,血友病等。5.皮肤改变:肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化;6.

7、腹部肿块:恶性淋巴瘤,结肠癌,肠套叠,及Crohn病等。问诊要点:1.便血的病因与诱因:2.便血的量:3.伴随的症状:4.患者的一般情况变化:5.过去是否腹泻,腹痛,痔疮,肛裂等病史;有否用过抗凝药物等。复习思考题:1.柏油便(tarrystool)。2.排便后有鲜血滴出或喷出者,提示为——,如——,——,——引起的出血。

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