水肿、咯血、呕血、黑便

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1、第三节水肿edema石家庄市第三医院肾内科吴志茹主要内容概念和分类发生机制病因及临床表现伴随症状问诊要点水肿的概念及分类水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。过多体液在体腔内聚积，称为积液水肿范围全身性水肿局部性水肿水肿性质凹陷性非凹陷性二、水肿发生的基本机制1、血管内外液体交换平衡失调2、体内外液体交换平衡失调血管内外液体交换正常血管内、外液体交换小动脉小静脉血浆胶体渗透压组织压组织间胶体渗透压淋巴管毛细血管内静水压毛细血管血管内外液体交换平衡取决于以下因素：1、血管内外两种力量的平衡作

2、用2、淋巴回流血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压是将组织液回吸收到毛细血管内的主要力量，其大小主要取决于血浆白蛋白的含量。引起血浆白蛋白减少的原因有：1、蛋白质摄入不足2、蛋白质合成障碍3、机体消耗或丢失过多右心衰竭左心衰竭肝硬化静脉血栓Cap流体静压↑平均有效滤过压↑组织液生成↑水肿小静脉毛细血管流体静压增高毛细血管壁通透性增加—正常时毛细血管只允许微量蛋白质滤出蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，液体滤出各种炎症、感染、烧伤、冻伤、化学伤及缺氧血管的内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤组织液生成毛细血管通透性增加淋巴

3、回流受阻淋巴回流约占组织间液回流入血的15%。正常从毛细血管滤出的少量蛋白质也由淋巴回流入血。常见原因：淋巴管受压或阻塞淋巴回流不畅组织液积聚淋巴回流局部性水肿淋巴回流受阻机体内外液体交换失衡钠水排泄调节－肾脏最重要基本机理－肾脏排钠、水的减少钠水潴留　　　　　　　细胞外液增多病因及临床表现全身性水肿局部性水肿心源性水肿（下垂部水肿）肾源性水肿（组织疏松部水肿）肝源性水肿（腹水）营养不良性水肿（全身性水肿）炎性水肿（局部炎症）淋巴性水肿（淋巴管阻塞）血管神经性水肿（过敏反应）其他水肿（粘液、药物、特发、经前期）原因：

4、右心衰主要表现：体循环瘀血水肿特点：1.身体下垂部位2.对称、凹陷其他表现：颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等心源性水肿肾源性水肿原因：各型肾炎、肾病水肿特点：1.晨起后先颜面部水肿2.发展较快到全身3.严重时胸水、腹水其他表现：蛋白尿、高血压、肾功能损害、低蛋白血症心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑、颜面足部开始，发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大坚实移动性小伴随病症肾病病症，心功能不全病症肝源性水肿原因：失代偿期肝硬化特点：1.腹水为主2.下肢水肿：踝部-向上3.严重时全

5、身水肿其他表现：门脉高压、肝功能减退、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大。肝源性水肿肝硬化腹水营养不良性水肿原因：低蛋白血症水肿特点：1.水肿发生前：先有消瘦、体重减轻2.水肿发生：足部—全身其他表现：消瘦（等营养不良表现）其他原因所致水肿粘液性水肿药物性水肿特发性水肿经前期紧张综合症粘液性水肿病因：甲状腺功能低下特点:非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫前为明显胫前粘液性水肿常见于以下药物的使用：糖皮质激素雌/雄激素胰岛素甘草制剂降压药药物性水肿特点：1.多见于育龄妇女2.身体下垂部位水肿3.呈周期性发作：下午出现，晨起消

6、退机制:内分泌失调与直立体位的反应异常特发性水肿立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量两次之差大于50%为阳性特点:经前7-14天眼睑、踝部、手部轻度水肿,月经后消退伴随症状:乳房胀痛、盆腔沉重感经前期紧张综合局限性水肿局部炎症、创伤：局部静脉回流受阻：局部淋巴回流受阻：丝虫病（所致慢性淋巴管炎淋巴液回流受阻，以下肢水肿为常见，橡皮腿）。血管神经性水肿：毛细血管通透性↑血栓性静脉炎

7、毛细血管通透性↑伴随症状1．水肿伴肝大、颈静脉怒张2．水肿伴蛋白尿3．水肿伴呼吸困难4．水肿与月经周期有明显关系5．水肿伴消瘦、体重减轻问诊要点出现时间、急缓、部位、尿量变化心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状用药史、第五节咯血hemoptysis定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血的病因支气管疾病心血管疾病肺部疾病其他支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或

8、粘膜下血管扩张破裂等1、支气管疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。2、肺部疾病①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）肺结核并咯血：3、心血管疾病因肺